o zaplacení částky 200 000 Kč s příslušenstvím, k odvolání žalobce proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 6 ze dne 24. listopadu 2024, č. j. 4 C 69/2024-92,

1. Rozsudkem označeným v záhlaví soud prvního stupně výrokem I. uložil žalované povinnost zaplatit žalobci částku 20 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení z částky 20 000 Kč od 11. 8. 2022 do zaplacení ve výši 15 % ročně do tří dnů od právní moci rozsudku. Výrokem II. zamítl žalobu, kterou se žalobce domáhal po žalované zaplacení částky 180 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení z částky 180 000 Kč od 11. 8. 2022 do zaplacení ve výši 15 % ročně. Výrokem III. soud uložil žalobci povinnost zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 45 496 Kč do tří dnů od právní moci rozsudku.

2. Rozhodl tak o žalobě, kterou se žalobce domáhal po žalované zaplacení částky 200 000 Kč s příslušenstvím jakožto pojistného plnění, z titulu pojistné smlouvy, kterou byl žalobce pojištěn mimo jiné pro případ trvalé invalidity od 0,5 % s progresí.

3. Podle odůvodnění dospěl soud prvního stupně k závěru, že žaloba je z části důvodná. Po provedeném dokazování soud dovodil, že mezi účastníky je nesporné uzavření pojistné smlouvy č. [číslo] s počátkem pojištění ke dni 1. 2. 2003, na základě které měl žalobce sjednáno pojištění trvalé invalidity od 0,5 % s progresí, přičemž pojistné plnění bylo počítáno ze sjednané pojistné částky pro trvalou invaliditu podle stupňů trvalých následků od 0,5 % do 25 %. Soud vyšel ze zjištění, že žalobce utrpěl dne 19. 11. 2019 úraz, který u něj zanechal trvalý následek na levém kyčelním kloubu, jenž se projevuje omezením hybnosti lehkého stupně, tedy omezením pohybu do 1/3 oproti fyziologickému rozsahu. Konstatoval, že žalobce má co do základu nárok na pojistné plnění z uzavřené pojistné smlouvy. Nesouhlasil s výkladem pojistné smlouvy ze strany žalobce, že předmětem pojištění byla trvalá invalidita, která je vázána na veřejnoprávní rozhodnutí o přiznání invalidního důchodu, bez ohledu na rozsah trvalých následků. Dodal, že předmětem pojistné smlouvy bylo pojištění trvalých následků s progresí od 0,5 % v rozsahu příslušné oceňovací tabulky, přičemž znění pojistné smlouvy ve spojení s pojistkou a Všeobecnými pojistnými podmínkami považoval za jednoznačné. Sdělil, že žalobcem tvrzené položky: Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů, Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v nepříznivém postavení nebo Úplná ztuhlost kyčelního kloubu v příznivém postavení neodpovídají tíži trvalých následků žalobce. V této souvislosti poukázal na výslech znalce, který uvedl, že ankylóza (úplná ztuhlost kyčelního kloubu) je nejtěžší omezení rozsahu pohybu v kyčli, přičemž u žalobce přetrvává pouze lehké omezení hybnosti levé kyčle a postižení páteře je vyloučeno. S ohledem na uvedené uzavřel, že žalobce má ovlivněnou funkčnost kyčelního kloubu pouze v lehkém stupni a jako adekvátní procentní podíl shledal 10 % ze sjednané částky. V tomto směru zohlednil skutečnost, že amputaci dolní končetiny až do půlky bérce nebo chodidla, což je jistě závažnější následek, svědčí procentní sazba 50 %. Při stanovení procentního podílu soud vzal v úvahu, že položku lehkého omezení hybnosti levého kyčelního kloubu obsahují jak Oceňovací tabulka předložená žalovanou, jež danou položku ohodnocuje do 7 %, tak Oceňovací tabulka pro určování rozsahu trvalých následků úrazu společnosti [právnická osoba]., která omezení hybnosti kyčelního kloubu lehkého stupně ohodnocuje do 10 %. Současně přihlédl ke sdělení znalce, dle něhož jmenovaná položka bývá ohodnocena 10-13 %. Poznamenal, že Všeobecné smluvní podmínky odkazují na Tabulku A, která byla provedena k důkazu až po koncentraci řízení. Doplnil, že Tabulka A obsahuje procentní hodnocení trvalých následků pouze pro případ úplné ztráty nebo úplné ztráty funkčnosti tělesných orgánů, k čemuž u žalobce nedošlo, a s odkazem na čl. 8 odst. 2 Všeobecných pojistných podmínek by bylo rozhodující, do jaké míry je podle lékařského hlediska ovlivněna tělesná nebo psychická funkce. Vzhledem k tomu, že Oceňovací tabulka předložená žalovanou nebyla datována a nebylo zřejmé, která z tabulek by měla být aplikována, zvolil soud ve smyslu ust. § 55 odst. 3 obč. z. tu, která byla v dané věci pro žalobce jakožto spotřebitele nejvýhodnější. S poukazem na uvedené soud vyhověl žalobě v rozsahu částky 20 000 Kč spolu se zákonným úrokem z prodlení ve výši 15 % ročně z této částky od 11. 8. 2022 do zaplacení. Co do zbytku uplatněného nároku pak žalobu zamítl a o nákladech řízení rozhodl dle ust § 142 odst. 2 o. s. ř.

4. Proti výrokům II. a III. rozsudku shora uvedeného podal žalobce prostřednictvím svého právního zástupce včasné odvolání. Odkázal na odvolací důvody dle ust. § 205 odst. 2 písm. c), e) a g) o. s. ř. Nesouhlasil s právním posouzením věci týkající se samotného prokázání nároku ze strany žalobce. Uvedl, že žalovaná nebyla schopna prokázat, že v době uzavření pojistné smlouvy a po dobu pojištění trvalé invalidity existovala nějaká Tabulka A, zejména, že byla žalobci předložena, přičemž žalobce opakovaně vyzval žalovanou k jejímu předložení. Upozornil, že oceňovací tabulku nikdy neviděl a nemohl z ní vycházet, neboť nebyla součástí pojistné smlouvy a nebylo na ni ani odkazováno. Doplnil, že tabulka nebyla v průběhu soudního řízení k nalezení ani na internetových stránkách žalované. Zdůraznil, že za situace, kdy žalobce jakožto spotřebitel měl před uzavřením smlouvy k dispozici pojistnou smlouvu, z níž plyne, že při trvalé invaliditě obdrží 200 000 Kč, přičemž mu nebyla předložena žádná jiná listina, která by tuto částku měla jakkoliv měnit a stanovit přesný způsob vypočtení konkrétního pojistného plnění, musí být výklad jednoznačně ve prospěch spotřebitele příznivější a porušení povinností jít k tíži podnikatele ve smyslu ust. § 5 odst. 1 a § 1812 o. z. K pojmu trvalá invalidita konstatoval, že tento pojem použila ve smlouvě žalovaná, tudíž případná pochybnost ve výkladu pojmu musí jít k tíži toho, kdo tento pojem ve smlouvě použil jako první v souladu s ust. § 1857 o. z. Připomněl, že žalovaná byla povinna sdělit žalobci všechny právní i skutkové okolnosti, aby žalobce mohl posoudit, zda má zájem o uzavření smlouvy. Zopakoval, že před uzavřením smlouvy mu bylo nepochybně sděleno, že v případě trvalé invalidity, tedy bude-li mít v důsledku úrazu invalidní důchod, bude mu vyplaceno pojistné plnění ve výši 200 000 Kč, přičemž nikdo nesdělil, že se bude posuzovat jednotlivý trvalý následek, ani nebylo vysvětleno, podle jakých kritérií. Vyjádřil přesvědčení, že splnil nárok na vyplacení pojistného plnění pro případ trvalé invalidity, jelikož mu vznikly trvalé následky v důsledku úrazu a rozhodnutím správního orgánu mu byl přiznán 3. stupeň invalidního důchodu, čímž bylo prokázáno, že je trvale invalidní. Navrhl proto, aby odvolací soud změnil rozsudek v napadených výrocích II. a III. tak, že žalobě bude vyhověno a žalobci bude přiznána náhrada nákladů řízení před soudy obou stupňů. Podotknul, že i kdyby nebylo vyhověno jeho žalobě v plném rozsahu, má i přesto nárok na náhradu nákladů řízení, neboť úspěch ve věci závisel na úvaze soudu.

5. Dne 5.3.2025 adresoval žalobce prostřednictvím svého právního zástupce soudu ještě písemné doplnění právní argumentace, jak uvedl. Znovu upozornil na to, že jedinou částkou, jež vyplývala jako plnění při trvalé invaliditě z ujednání pojistné smlouvy, byla částka 200 000 Kč. Vzhledem k tomu, že žalobce vycházel právě z této jediné jasně stanovené částky, plnění v této výši po žalované i požadoval v rámci žaloby. Žádná oceňovací tabulka nebyla žalobci předestřena ani při uzavírání smlouvy, ani nikdy později, a tabulku A předložila žalovaná až po koncentraci řízení. Žalovaná tak porušila povinnost jednat jako profesionál s řádnou odbornou péčí, a žalobce má proto, dle svého názoru, právo na celé sjednané pojistné plnění. Pro případ, že by ovšem odvolací soud dospěl k opačnému závěru, zopakoval žalobce argumenty týkající se náhrady nákladů řízení s tím, že podle jeho názoru závisela výše plnění na znaleckém posudku, a proto by měla být náhrada nákladů z přisouzené částky přiznána jemu a nikoli žalované.

6. Odvolací soud z podnětu podaného odvolání a v jeho mezích (tj. pouze v rozsahu zamítavého výroku o věci samé a akcesorického výroku o nákladech řízení) přezkoumal rozsudek soudu prvního stupně včetně řízení, které jeho vydání předcházelo (§ 212 a § 212a o.s.ř.), a odvolání žalobce shledal částečně opodstatněným, a to jak jeho odvolání do meritorního výroku, tak jeho odvolání do výroku o nákladech řízení.

7. Podle ust. § 788 odst. 1 občanského zákoníku zák. č. 40/1964 Sb. (dále jen SOZ) pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění, nastane-li nahodilá událost ve smlouvě blíže označená, a fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem pojistnou smlouvu uzavřela, je povinna platit pojistné. Podle odst. 2 téhož ustanovení, součástí pojistné smlouvy jsou všeobecné pojistné podmínky pojistitele (pojistné podmínky), na něž se pojistná smlouva odvolává, a které jsou k ní připojeny nebo byly před uzavřením smlouvy tomu, kdo s pojistitelem smlouvu uzavřel, sděleny. Podle třetího odstavce téhož ustanovení, v pojistné smlouvě se lze od pojistných podmínek odchýlit jen v případech v nich určených. V jiných případech se lze odchýlit jen pokud je to ku prospěchu pojištěného. Podle čtvrtého odstavce téhož ustanovení, všeobecné pojistné podmínky obsahují zejména vymezení události, ze které vzniká právo na plnění pojistitele, rozsah a splatnost pojistného plnění, stanovení způsobu placení pojistného a určení jeho výše, způsob, jakým se pojištěný v případě pojištění osob podílí na zisku pojišťovny, pokud tak stanoví pojistná smlouva.

8. Podle ust. § 797 odst. 1 SOZ, právo na plnění má, pokud není v tomto zákoně nebo v pojistných podmínkách stanoveno jinak, ten, na jehož majetek, život nebo zdraví anebo na jehož odpovědnost za škody se pojištění vztahuje (pojištěný). Podle druhého odstavce téhož ustanovení, právo na plnění vznikne, nastane-li skutečnost, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele plnit (pojistná událost). Podle třetího odstavce téhož ustanovení, plnění je splatné do patnácti dnů, jakmile pojistitel skončil šetření nutné k zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetření musí být provedeno bez zbytečného odkladu; nemůže-li být skončeno do jednoho měsíce po tom, kdy se pojistitel o pojistné události dozvěděl, je pojistitel povinen poskytnout pojištěnému na požádání přiměřenou zálohu.

9. Dle ust. § 55 odst. 1 SOZ, smluvní ujednání spotřebitelských smluv se nemohou odchýlit od zákona v neprospěch spotřebitele. Spotřebitel se zejména nemůže vzdát práv, které mu zákon poskytuje, nebo jinak zhoršit své smluvní postavení. Podle třetího odstavce téhož ustanovení, v pochybnostech o významu spotřebitelských smluv platí výklad pro spotřebitele příznivější.

10. Podle názoru odvolacího soudu soud prvního stupně provedl dokazování v rozsahu dostatečném ke spolehlivému objasnění skutkového stavu, a na základě něj učinil logické skutkové závěry. Jeho právní hodnocení je však pro odvolací soud akceptovatelné pouze z části, jak bude vysvětleno níže. Na základě soudem prvního stupně provedeného dokazování bylo zjištěno, že žalobce utrpěl v souvislosti s dopravní nehodou ze dne 19.11.2019 úraz, který zanechal trvalý následek na žalobcově levém kyčelním kloubu, který se projevuje omezením hybnosti lehkého stupně, tedy omezením rozsahu pohyblivosti tohoto kloubu o 1/3 oproti fyziologickému rozsahu pohybu, tzn. že rozsah pohyb u uvedeného kyčelního kloubu je zachován co do 2/3 (zjištěno z výslechu znalce [tituly před jménem] [jméno FO], [tituly za jménem], provedeného v souběžném řízení a realizovaného v rámci tohoto řízení přehráním zvukového záznamu, s nímž souhlasily obě procesní strany a po vyslechnutí záznamu nepožadovaly výslech znalce). Zcela jednoznačně se jedná o trvalý následek, o čemž svědčí nejen závěry znalce, o něž opřel své rozhodnutí soud prvního stupně, nýbrž i samo rozhodnutí o trvalé invaliditě žalobce vydané [právnická osoba]. Odvolací soud se sice ztotožňuje se soudem prvního stupně v jeho názoru, že pojem trvalá invalidita, který je obsažen v pojistné smlouvě a ve Všeobecných pojistných podmínkách, které lze považovat za její součást, není totožný s trvalou invaliditou jako administrativně-právním institutem, o němž rozhoduje [právnická osoba], přesto však lze připustit, že fakt, že bylo po administrativní linii rozhodnuto o trvalé invaliditě v důsledku utrpěného úrazu, jen podporuje skutečnost, že žalobce utrpěl takové trvalé následky úrazu, jež splňují i kritéria trvalé invalidity (trvalých následků), jak ji má na mysli pojistná smlouva. Dle odvolacího soudu, který je v souladu s názorem soudu prvního stupně, tak má žalobce nárok na pojistné plnění z uzavřené pojistné smlouvy, neboť v době její platnosti žalobce utrpěl úraz, jak jej definují Všeobecné pojistné podmínky pro úrazové pojištění (dále jen VPP) – obecná část (Ú/01) společnosti [právnická osoba]. v čl. 7 bodě 1 s následkem trvalé invalidity.

11. Se soudem prvního stupně se ovšem odvolací soud nemůže ztotožnit v postupu, který zvolil pro výpočet konkrétní částky odškodnění. Soud prvního stupně odkázal na znění odst. § čl. 8 odst. 2 věta první VPP a dovozoval, že je třeba při výpočtu adekvátního pojistného plnění postupovat dle oceňovacích tabulek. Vzhledem k tomu, že tabulka A, na niž odkazovaly VPP, nebyla předložena a navíc obsahovala položky z hlediska újmy žalobce nepoužitelné, aplikoval soud prvního stupně další dvě oceňovací tabulky, které žalovaná soudu předestřela, a cestou doplňku znaleckého posudku si podle obou těchto tabulek nechal od znalce spočítat percentuální ohodnocení újmy žalobce (dle znalce 7% resp. 10 %). S odkazem na spotřebitelský statut žalobce pak zvolil variantu pro žalobce příznivější (10%). Při tomto svém hodnocení však zcela pominul především to, že jím zvolená oceňovací tabulka je platná pro úrazy, jež vznikly po 1.9.2020, zatímco žalobce utrpěl úraz již 19.11.2019, a že tedy tato tabulka by nemohla být použita pro ocenění žalobcových následků ani v případě, že by byly splněny další zákonné podmínky, které budou zmíněny níže.

12. Kromě toho ovšem soud prvního stupně zcela abstrahoval od dnes již ustálené judikatury Nejvyššího soudu ČR (za jiné rozhodnutí NS ČR 23 Cdo 2323/2018, 23 Cdo 2865/2016 a další), podle níž: „Nepřímá smluvní ujednání, která obsahují pojistné podmínky, se stanou součástí pojistné smlouvy jen tehdy, jestliže je s nimi pojistník před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen. To platí i v případě, kdy až do pojistné smlouvy včleněné pojistné podmínky odkazují na další (druhou) úroveň nepřímých smluvních ujednání, např. tzv. oceňovací tabulky. Ty musí být inkorporovány za stejných podmínek jako podmínky první.“ Podle tvrzení žalobce mu nebyly oceňovací tabulky – ani jedna z těch, na které odkázal soud prvního stupně, ba ani výše zmíněná Tabulka A,) předány či předloženy, a nebyl s nimi před podpisem smlouvy (ba ani později) seznámen. Žalovaná neprokázala, ovšem ani netvrdila, že by žalobce s obsahem kterékoli z oceňovacích tabulek seznámila, a sdělila mu tak jejich obsah. Pouhý fakt, že žalovaná uvedla, že konkrétně Tabulka A) je uveřejněna na internetových stránkách [orgán], a že dle znění Všeobecných pojistných podmínek je pojistitel povinen předložit na požádání pojištěnému oceňovací tabulku k nahlédnutí, zcela zjevně ke splnění seznamovací povinnosti s oceňovacími tabulkami jako nezbytnými součástmi pojistné smlouvy nepostačí, jak ostatně výslovně vyplývá i z rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR sp. zn. [spisová značka].

13. Ve světle uvedených skutečností je tak nutno konstatovat, že ani jedna z oceňovacích tabulek nebyla žalobci před uzavřením smlouvy (ani poté) předložena a nebyl s ní seznámen, a je tak nutno učinit závěr, že ani jedna z oceňovacích tabulek nemohla být a ani nebyla součástí pojistné smlouvy, a nebylo tak možno ze znění žádné z oceňovacích tabulek při konstrukci a výpočtu pojistné částky jakkoli vycházet. V této souvislosti je ovšem třeba připomenout, že VPP s takovou variantou počítaly, když v čl. 8 odst. 2 věta druhá stanovily, že pokud stupeň invalidity (míněno trvalých následků) není možné stanovit podle tabulky, je rozhodující, do jaké míry je podle lékařského hlediska ovlivněna tělesná nebo psychická funkce. V daném případě, jak již bylo uvedeno, se trvalé následky poúrazového stavu projevily podle závěrů znalce pouze v omezené hybnosti levého kyčelního kloubu žalobce, tedy bylo na místě zkoumat, do jaké míry byla právě tato pohybová funkce žalobce úrazem a jeho následky ovlivněna. Jak vyplynulo z výsledku [právnická osoba], došlo u žalobce k omezení této tělesné funkce v rozsahu jedné třetiny. A právě tato míra omezení, je podle odvolacího soudu tím jediným hlediskem, jímž může být a má být v souladu s VPP determinován výpočet pojistné částky, jež je stanovena pro případ trvalé invalidity v pojistné smlouvě. Bylo-li pro plnou invaliditu sjednáno plnění 200 000 Kč, pak třetinovému rozsahu ovlivnění tělesné funkce trvalého poškození levého kyčelního kloubu žalobce odpovídá jedna třetina této částky, tj. 66 667 Kč.

14. Vzhledem k tomu, že soud prvního stupně již žalobci přiznal částku 20 000, odvolací soud cestou částečné změny napadeného zamítavého výroku o věci samé (§220 odst. 1 o.s.ř.), přiznal žalobci ještě částku 46 667 Kč spolu s příslušenstvím odpovídajícím prvoinstančnímu rozhodnutí, spolu s 15 % úrokem z prodlení od 11.8.2022 do zaplacení, a ve zbývajícím rozsahu napadený zamítavý výrok rozsudku podle § 219 o.s.ř. jako věcně správný potvrdil.

15. Pokud jde o náklady řízení mezi účastníky, musel odvolací soud v důsledku částečné změny meritorního zamítavého výroku rozhodnout nejen o nákladech odvolacího řízen, nýbrž musel znovu rozhodnout také o nákladech řízení před soudem prvního stupně. Odvolací soud popřál sluchu odvolací argumentaci žalobce a dovodil, že byť byl znalecký posudek [právnická osoba] ve své úplnosti proveden v souběžném řízení a v rámci tohoto řízení byl realizován pouze jeho stručný doplněk, je třeba uzavřít, že výsledek řízení, a tedy i míra procesního úspěchu žalobce závisela na znaleckém posudku a jeho závěrech. Byl to právě znalec, jenž vyslovil svůj odborný závěr o třetinovém poškození hybnosti levého kyčelního kloubu žalobce, a právě tento závěr byl determinující pro stanovení finální částky pojistného plnění. Proto bylo třeba o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů rozhodnout dle ust. § 142 odst. 3 o.s.ř. a žalobci, který byl co do základu svého nároku procesně úspěšným, bylo na místě přiznat náhradu nákladů řízení z částky, ohledně níž bylo její žalobě vyhověno, tedy za řízení před soudem prvního stupně z punkta částky 66 667 Kč a za řízení před odvolacím soudem z punkta 46 667 Kč . Před soudem prvního stupně bylo realizováno devět úkonů právní služby (převzetí zastoupení, předžalobní výzva, žaloba, písemná replika a návrh důkazů, dvě písemná vyjádření a tři účasti právního zástupce na ústních jednáních), a náleží mu tak částka odpovídající zaplacenému soudnímu poplatku ve výši 8 000 Kč, dále náhrada devíti úkonů právní služby po 3 780 Kč, devět paušálních náhrad dle § 13 odst. 3 vyhl. č. 177/1996 Sb. (dále jen tarifu) po 300 Kč a částka odpovídající 21 % DPH. Dále mu za řízení před soudem prvního stupně náleží cestovné za tři cesty k procesnímu soudu na trase [adresa] – [adresa] a zpět v celkové vzdálenosti 3 x 586 kilometrů, přičemž cesta byla realizována osobním automobilem [nazev] [SPZ], cena benzinu 3 x 1 096,87 Kč, amortizace dle vyhlášky č. 398/2023 Sb. ve výši 3 x 3 281,60 Kč a za promeškaný čas jízdou 3 x 14 půlhodin po 100 Kč, to vše s 21 % DPH z odměn a náhrad.

16. Za odvolací řízení náleží žalobci částka odpovídající zaplacenému soudnímu poplatku z odvolání 9 000 Kč, náhrada za dva úkony právní služby (odvolání + jeho doplnění a účast u jednání odvolacího soudu) po 2 980 Kč, jedna náhrad hotových výdajů po 300 Kč a jedna náhrada hotových výdajů po 450 Kč dle § 13 odst. 3 tarifu ( pro druhý z úkonů již ve znění účinném od 1.1.2025) a částka odpovídající 21 % DPH, a dále cestovné na trase [adresa] – [adresa] a zpět v délce 586 km osobním vozidlem zn. [nazev] SPZ: [SPZ] se spotřebou 5 /100 km – s cenou nafty 1 016,71 Kč, amortizace 3 398,80 Kč a částka za promeškaný čas za 14 půlhodin již po 150 Kč v celkové částce 2 100, to vše s 21 % DPH. V součtu činí všechny položky náhrady nákladů řízení, jež byly vynaloženy účelně žalobcem před soudy obou stupňů, 98 410 Kč a právě tuto částku uložil odvolací soud k zaplacení žalované ve prospěch žalobce se splatností k rukám jeho právního zástupce (§ 149 odst. 1 o.s.ř.).