pro [část Prahy] dne [datum rozhodnutí], č. j. 42 C 112/2016-790

1. Napadeným rozsudkem soud I. stupně zamítl žalobu s návrhem, aby žalovaná byla povinna zaplatit žalobkyni částku [částka] s příslušenstvím (výrok I.), uložil žalobkyni povinnost zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 5 náhradu nákladů státu ve výši [částka] (výrok II.) a uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované do 3 dnů od právní moci rozsudku náhradu nákladů řízení ve výši [částka] (výrok III.).

2. Takto rozhodl o žalobě, kterou se žalobkyně domáhala zaplacení výše uvedené částky s tím, že se jedná o náhradu škody a nemajetkové újmy, která jí vznikla v důsledku série opomenutí zaměstnanců žalované v souvislosti s následnou péčí po operaci Leksellovým gama nožem provedené dne [datum]. Požadovala bolestné a ztížení společenského uplatnění v celkové výši [částka], náhradu za ztrátu na výdělku [částka] a náhradu nemajetkové újmy [částka].

3. Žalovaná se žalobou nesouhlasila, vylučovala, že by byla odpovědná za zdravotní obtíže žalované s tím, že k žádnému pochybení jejích pracovníků nedošlo. Tvrdila, že k poškození zdraví žalobkyně došlo v důsledku následné mikrochirurgické operace, nikoliv v důsledku předchozí léčby gama nožem.

4. Rozsudkem ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 42C 112/2016-456 soud I. stupně zamítl žalobu v celém rozsahu, rozhodl, že náklady státu nese Česká republika a žalované nepřiznal náhradu nákladů řízení.

5. K odvolání obou účastníků Městský soud v Praze usnesením ze dne 24. 1. 2019, č. j. 58Co 437/2018-587, tento rozsudek zrušil a věc vrátil soudu I. stupně k dalšímu řízení s tím, že soud I. stupně správně posuzoval nárok žalobkyně na náhradu škody na zdraví dle § 420 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, (dále jen „obč. zák.“) a správně se zabýval naplněním předpokladů odpovědnosti za škodu dle tohoto ustanovení. Rovněž správně posuzoval, zda žalovaná při léčbě žalobkyně postupovala v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis). Vytkl však soudu I. stupně, že nedostatečně důsledně hodnotil všechny provedené důkazy ve vzájemné souvislosti ve smyslu § 132 zák. č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, (dále jen,,o. s. ř.“), nevypořádal se s výpovědí svědka prof. [příjmení] a nevysvětlil, proč vycházel pouze ze znaleckého posudku a závěry prof. [příjmení] opomenul. Uložil soudu I. stupně doplnit stávající znalecký posudek, případně nechat vypracovat revizní znalecký posudek tak, aby bylo postaveno najisto, zda tvrzený postup žalované spočívající v chybně stanovené diagnóze a v léčebném postupu v rozhodném období od roku 2002 do roku 2013 byl v příčinné souvislosti s tvrzeným vznikem škody a nemajetkové újmy žalobkyně.

6. Soud I. stupně doplnil dokazování na základě pokynu odvolacího soudu a na základě provedeného dokazování vzal za prokázané, že žalobkyně trpěla od roku 2000 levostranným tinitem a závratěmi, v roce 2002 došlo ke zhoršení jejího zdravotního stavu - progredující levostranné nedoslýchavosti s vertigem bez dalších projevů vestibulární léze, Fakultní nemocnicí v [obec] (dále jen„ FN HK“) byl u žalobkyně diagnostikován neurinom acusticu vlevo a doporučena léčba na specializovaném pracovišti žalované. Dne [datum] žalobkyně podstoupila operaci Leksellovým gama nožem (dále jen„ LGN“), kdy došlo k ozáření neurinomu acusticu o velikosti 15x9x14 mm, zákrok byl označen jako úspěšný, kontrola byla stanovena za dva roky. Následně žalobkyně absolvovala kontroly u žalované dne [datum], kdy bylo provedeno kontrolní vyšetření na magnetické rezonanci (dále jen„ MR“), stav byl hodnocen jako dobrý, konstatováno zmenšení ozářeného objektu (10x9x7 mm), kontrola za tři roky. Dne [datum] proběhla další kontrola, vyšetření na MR, konstatováno zlepšení stavu, velikost tumoru 12x9x7 mm, další kontrola stanovena za deset let od ozáření. Žalobkyně pociťovala zhoršení zdravotních obtíží, v létě 2010 požádala o kontrolní vyšetření, které proběhlo [datum], na snímku z MR velikost tumoru 13x11x9 mm, ošetřující lékař Doc. MUDr. [příjmení] žádné zhoršení nezjistil. Při přetrvávajících obtížích byl lékař FN HK MUDr. [příjmení] při konzultaci se žalovanou ujištěn, že původcem potíží žalobkyně není ozářené ložisko. Dne [datum] došlo u žalobkyně k výraznému zhoršení zdravotního stavu, ochrnula na levou tvář a oko, došlo k paréze levé poloviny těla, měla křeče a částečně ztratila komunikační schopnosti. Následně bylo zjištěno, že za tento stav může tumor, který zasáhl a přerušil lícní nerv a přerušil slzení levého oka. Žalobkyně absolvovala vyšetření u prof. MUDr. [příjmení], Drsc. z FN [část obce] dne [datum] a na jeho doporučení prodělala dne [datum] operační zákrok ve FN [část obce], při němž byl tumor operativně odstraněn a dne [datum] byl proveden revizní zákrok. V současné době je v péči neurologa MUDr. [příjmení], u MUDr. [příjmení] z FN [část obce], kde jsou prováděna kontrolní vyšetření mozku na MR, dále dochází do FN HK k MUDr. Černému na ORL z důvodu částečného ochrnutí jazyka, je sledována nutriční a gastroenterologickou poradnou FN HK a je v péči psychiatra MUDr. [příjmení]. Žalobkyně je v plném invalidním důchodu. Svědek prof. MUDr. [příjmení] [jméno], který žalobkyni operoval, považoval stanovenou diagnózu neurinom akustiku neboli vestibulární schwannom za nesprávnou s tím, že se jednalo o meningiom mostomozečkového koutu, žalobkyně měla být operována, nikoli ozařována, ozáření gama nožem považoval za příčinu ztráty sluchu žalobkyně, postup žalované nepovažoval za lege artis, u žalobkyně měla být od počátku indikována operace. Dle výpovědi svědka [příjmení] [příjmení], CSc., který žalobkyni operoval a který byl ošetřujícím lékařem žalobkyně u žalované spolu s MUDr. [příjmení], žalovaná převzala diagnózu žalobkyně z FN HK, tato diagnóza byla stanovena na základě vyšetření MR a na základě vyšetření sluchu, žalobkyně měla nádor v mozkomozečkovém koutu a mohlo se jednat o vestibulární schwannom nebo meningiom, nedalo se to říci jasně. Konkrétní přesnou diagnózu nádoru lze stanovit pouze histologicky. V obou případech by byla stejná dávka použitého záření. V roce 2013 svědek doporučil žalobkyni buď opakování ozáření, nebo operaci, volba byla na žalobkyni. Průběh onemocnění u žalobkyně nebyl zcela typický, k recidivě nádoru může dojít jak po klasické operaci, tak i po ozáření. Nesouhlasil s tím, že by léčba ozářením LGN byla neúčinná. U žalobkyně nebyl zachován sluch již před operací. Odmítl, že mělo dojít k léčbě již dříve, např. v roce 2010. Ohledně kolapsového stavu žalobkyně v roce 2013 se pravděpodobně jednalo o souběh více věcí. Postup u žalované považoval za lege artis. Situace u žalobkyně jedenáct let po ozáření se neposuzuje jako komplikace léčby, ale může se jednat o recidivu. Sluchový nerv nebylo možno zachránit, nádor vrůstal do sluchového kanálku, žalobkyně byla hluchá již před léčbou v roce 2002. V roce 2010 nebyla progrese nádoru taková, aby mělo dojít ke znovuozáření. Znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví, odvětví neurochirurgie, neurologie a radiologie University Karlovy, lékařské fakulty v [obec] vzal soud I. stupně dále za prokázané, že se u žalobkyně jednalo o správnou diagnostiku i léčbu, nedalo se od počátku poznat, o jaký typ nádoru se jedná, oba druhy nádoru by se léčily stejně při této velikosti gama nožem, další léčba nebyla chybná a výsledek včetně reziduálního postižení jí odpovídá. Z hodnocení obrazové dokumentace z let 2002 až 2010 dospěl znalecký ústav k závěru, že se jednalo o pomalu rostoucí vestibulární schwannom s vnitřní a zevní porcí, růst nádoru do roku 2010 nebyl patrný, od roku 2010 tzv. plíživý. Vyšetření v období od [datum] do [datum] nevykazovala známky recidivy tumoru mostomozečkového koutu vlevo. V dubnu 2013 se nejednalo o kolapsový stav pacientky, jednalo se o akutní periferní vestibulární syndrom. Přítomnost nádoru levostranného mostomozečkového úhlu měla rozhodně podíl na vzniku parézy nervu VII. (lícního), ale nemohla být jediným vyvolávajícím faktorem, přesné určení všech příčin vzniku parézy již nebylo možno určit. Léčbu ozářením LGN považoval za úspěšnou, i když z MR z roku 2010 byla zřejmá nepatrná progrese velikosti proti kontrole v roce 2007. Léčba LGN má vysokou pravděpodobnost úspěchu, ale na sto procent nevylučuje recidivu nádoru. Přípustná je i opakovaná léčba LGN. Vliv ozáření v roce 2002 na sluch žalobkyně nebyl žádný, již před ozářením zde byla úplná hluchota vlevo. Plán sledování pacientky žalovanou po ozáření nádoru označil za přiměřený a adekvátní, s výjimkou kontroly v dlouhých intervalech včetně MR dle vývoje subjektivních potíží a tumoru po roce 2012. Nejednalo se však o postup non lege artis, byla to věc individuálního posouzení a zkušeností. Obtíže pacientky vyplývaly z plíživé recidivy nádoru hlavně po roce 2012. Recidiva nádorového onemocnění nebyla zapříčiněna nesprávným postupem žalované.

7. Revizním znaleckým posudkem znaleckého ústavu Univerzity [ulice] v [obec], z oboru zdravotnictví, odvětví neurochirurgie, neurologie a radiologie vzal za prokázané, že dle nálezu na MR z roku 2002 byla diagnóza správná, diagnostický postup byl lege artis, včetně plánu kontrol po léčbě. I v případě diagnózy meningeomu by bylo možno použít metody radiochirurgie. Snímky z let 2004, 2007 a 2010 nezakládaly důvod pro změnu diagnózy. K její změně došlo až v roce 2013 po chirurgickém výkonu histologickým vyšetřením a tato změna měla vliv na další způsob léčby, který byl nadále chirurgický. Není možné stanovit frekvenci minimálních časových odstupů kontrol, vždy záleží na konkrétním pacientovi a indikaci lékaře. V daném případě byla provedená vyšetření a postup shledány lege artis. Komise přitom vycházela ze záznamu ze zdravotnické dokumentace. Vyšetření z roku 2010 nebylo možno považovat za jasnou progresi. Změna zdravotního stavu žalobkyně v dubnu 2013 velmi pravděpodobně souvisela s růstem tumoru, ten byl pravděpodobnou hlavní příčinou vzniku parézy lícního nervu. Současně nebylo možno vyloučit spolupodíl jiných příčin. Postup žalované na tyto děje neměl vliv. Stanovení dalšího kontrolního vyšetření u žalované na září 2017 shledal správným. K odbornému stanovisku prof. MUDr. [příjmení] znalecký ústav uvedl, že nelze souhlasit se závěrem, že došlo k poškození žalobkyně z důvodu chybného léčení a postupu non lege artis. Výsledky vyšetření z r. 2002, 2004, 2007 i 2010 svědčily spíše pro diagnózu vestibulárního schwannomu, možnost meningeomu byla zřejmá až na MR z roku 2013. Ozáření gama nožem nezničilo sluch žalobkyně. Léčba gama nožem byla u žalobkyně účinná minimálně po dobu 10 let. S největší pravděpodobností nebylo možné zabránit poškození zdraví žalobkyně po roce 2010. Radiochirurgická léčba pomocí LGN je přípustným léčebným postupem pro diagnózu neurinomu akustiku stejně jako v případě meningeomu mostomozečkového koutu. Co bylo příčinou kolapsu žalobkyně v dubnu roku 2013, nebylo možno dle znalců jednoznačně určit, růst nádoru se na tom pravděpodobně podílel. Následné zdravotní komplikace žalobkyně po jejím ozáření gama nožem v roce 2002 byly způsobeny recidivou nádoru. Recidiva nádorového onemocnění žalobkyně nebyla zapříčiněna nesprávným postupem žalované. I v případě nesprávně stanovené diagnózy žalobkyně byl léčebný postup zvolený žalovanou a následná péče lege artis. Po ozáření gama nožem se nádor zmenšil, vyšetření z roku 2007 a 2010 je nutno považovat jako stacionární nález, rozměry v roce 2013 již byly jednoznačnou progresí oproti vyšetření z roku 2004. Dynamiku nádorového růstu nebylo možno z provedených vyšetření jednoznačně stanovit. Nelze vyloučit, že k podstatnějšímu růstu došlo až v roce 2012 a 2013. Jakékoliv vyjádření o časovém průběhu růstu nádoru žalobkyně by byla pouhou spekulací. Paréza lícního nervu s velkou pravděpodobností souvisela s onemocněním, tedy meningeomem mostomozečkového koutu, neměla souvislost s postupem žalované. Růst nádoru byl pravděpodobně příčinou parézy lícního nervu, i když bezprostředních příčin mohlo být více. Nebylo možno stanovit míru jejich podílu, dokud nebyla paréza, nebyl důvod k operaci. Závěry znaleckých posudků byly potvrzeny výpovědí zpracovatelů posudků.

8. Na základě výše uvedeného dospěl soud I. stupně k závěru, že předpoklady odpovědnosti žalované dle § 420 obč. zák. v daném případě naplněny nebyly, tak by tomu bylo pouze v případě, že by postup žalované mohl být hodnocen nikoliv jako lege artis. Soud I. stupně vycházel z toho, že znaleckým posudkem a výslechem znalců bylo prokázáno, že se u žalobkyně jednalo o správnou diagnostiku i léčbu, nedalo se od počátku poznat, o jaký typ nádoru se jedná, oba druhy nádoru by se léčily stejně při této velikosti gama nožem. Další léčba nebyla chybná a výsledek včetně reziduálního postižení jí odpovídal. Dle obrazové dokumentace z let 2002 až 2010 bylo možno předpokládat, že se jednalo o pomalu rostoucí vestibulární schwannom s vnitřní a zevní porcí, při vyšetření v roce 2013 byla možná při neznalosti předchozí dokumentace záměna neurinomu acusticu s meningeomem. Z obrazové dokumentace z let 2004 a 2007 byla zřetelná regrese velikosti tumoru levého mostomozečkového úhlu, až při kontrole v roce 2010 mohlo vzniknout podezření na progresi velikosti tumoru. Na vyšetření v roce 2013 bylo patrné zvětšení nádoru levého mostomozečkového úhlu, které ale stále nedosahovalo velikosti nádoru z roku 2002 před ozářením gama nožem. Růst nádoru do roku 2010 nebyl patrný, od roku 2010 byl plíživý. Vyšetření v období od [datum] do [datum] nevykazovala známky recidivy tumoru mostomozečkového koutu vlevo. Rozsah, lokalizace tumoru, klinické obtíže a nejfrekventovanější typ nádoru v této lokalizaci svědčily pro neurinom acustiku. Diagnózu bylo možné s jistotou revidovat pouze na základě histologického vyšetření. Naplánovaná frekvence kontrolních vyšetření odpovídala hodnocení velikosti, lokalizaci tumoru, obtížím a klinickému nálezu jak při diagnóze neurinomu, tak meningeomu. Příznaky uváděné pacientkou po ozáření gama nožem nebyly shodné s příznaky před ozářením. Kontrolní magnetická rezonance mozku v roce 2010 prokazovala stále významně menší velikost tumoru mozkomozečkového úhlu vlevo proti nálezu před léčbou gama nožem v roce 2002. Znalci sice shodně uvedli, že kontrola žalobkyně měla proběhnout dříve, cca za dva až tři roky, ale s tím, že je to věc individuálního posouzení a zkušeností. Znalci se shodli, že recidiva nádorového onemocnění žalobkyně nebyla zapříčiněna nesprávným postupem žalované. Vzniklé paréze žalobkyně nebylo možné předejít, mohla nastat z mnoha příčin. Podle znalců nebylo možno zjistit, zda nerv byl zničen při operaci nebo nádorem, to by bylo možné zjistit pouze přímo při operaci při sezení u mikroskopu. Vliv ozáření žalobkyně gama nožem v roce 2002 na sluch pacientky nebyl podle znalců žádný, neboť již před ozářením zde byla úplná hluchota vlevo. Ohledně kontrol po roce 2010 uvedli, že kontrola po patnácti letech je jedna z variant za situace, kdy tumor dosáhl maximálně 3/5 původní velikosti, kontrola v roce 2017 měla své opodstatnění, byť z dnešního pohledu mohla být časnější. Lékaři zvolený postup zjištění nádoru, zjištění jeho expanze a následnou léčbou, ať už konzervativní nebo operační, shledali postupem lege artis, tedy správným. Revizním znaleckým posudkem Lékařské fakulty Univerzity [ulice] v [obec] tyto závěry nebyly vyvráceny, naopak ve většině bodů byly potvrzeny. Postup žalované byl shledán lege artis. Léze levého lícního nervu žalobkyně byla způsobena pravděpodobně růstem meningeomu mostomozečkového koutu, jednalo se o komplikaci nádorového onemocnění, k níž může u určitého procenta pacientů dojít, nikoliv o zanedbání péče žalované. Jediným relevantním ověřením diagnózy bylo histologické vyšetření, které však při léčbě gama nožem nebylo možné, a proto k diagnostice musely dostačovat zobrazovací metody (v tomto případě MR). Diagnóza byla touto metodou ověřena. Až dle histologické diagnózy z operace v roce 2013 vyplynulo, že nádor jevící se na MR jako neurinom akustiku byl vlastně meningeom. Tato skutečnost však nic nezměnila na správnosti léčebného postupu. I v případě nesprávně stanovené diagnózy byl léčebný postup zvolený žalovanou správný a následná péče lege artis. Komise znaleckého ústavu nesouhlasila se závěry prof. [příjmení], že došlo k poškození žalobkyně z důvodu chybného léčení a postupu non lege artis. Výsledky vyšetření z r. 2002, 2004, 2007 i 2010 svědčily spíše pro diagnózu vestibulárního schwannomu, možnost meningeomu byla zřejmá až na MR z roku 2013. Obě metody léčby (chirurgická i radiační) byly lege artis. Ozáření gama nožem nezničilo sluch žalobkyně a léčba gama nožem u ní byla účinná minimálně po dobu 10 let. Závěry revizního znaleckého posudku potvrdil při výslechu znalec [příjmení] [jméno] [příjmení], Ph. D.

9. Na základě výše uvedeného dospěl soud I. stupně k závěru, že z výpovědi prof. [příjmení] nelze vycházet, neboť jeho názory byly vyvráceny provedenými znaleckými posudky, poukázal na to, že posudky byly vypracovány znaleckými ústavy, na vypracování se podílela komise sestávající se z odborníků odvětví vnitřního lékařství, klinické onkologie, radiační onkologie, neurochirurgie, neurologie a kliniky zobrazovacích metod. Posudky byly vypracovány přesvědčivě, pečlivě a úplně, znalci měli k dispozici jak spisovou dokumentaci, tak zdravotnickou dokumentaci. Soud I. stupně tak považoval za plně prokázané, že v posuzovaném případě nebyly splněny předpoklady odpovědnosti za škodu dle § 420 obč. zák., tedy protiprávní úkon žalované, vznik škody a příčinná souvislost mezi vznikem škody na zdraví žalobkyně a lékařským zákrokem, resp. postupem, kterému se podrobila, naopak že žalovaná při léčbě žalobkyně postupovala lege artis. Žalobu proto v celém rozsahu zamítl. Poukázal současně na to, že objektivní odpovědnost žalované za škodu podle § 421a obč. zák. nepřicházela v úvahu, neboť nebylo tvrzeno ani prokázáno, že by došlo k poškození zdraví žalobkyně v důsledku použití přístroje.

10. S ohledem na výsledek řízení bylo rozhodnuto o náhradě nákladů řízení, neúspěšné žalobkyni byla uložena náhrada nákladů státu dle § 148 odst. 1 o. s. ř., a to za znalečné v celkové výši [částka] a náhrada nákladů žalované dle § 142 odst. 1 o. s. ř., za právní zastoupení za 26 úkonů po [částka] dle § 6 odst. 1, § 7 a § 11 odst. 1 písm. a/, d/ a g/ vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátní tarif (dále jen„ AT“), paušální náhradu hotových výdajů 26 x po [částka] dle § 13 odst. 4 AT a 21 % DPH ve výši [částka], celkem [částka].

11. Proti tomuto rozsudku podala žalobkyně včasné blanketové odvolání, které následně doplnila. Uplatnila odvolací důvody dle § 205 odst. 2 písm. b/, d/, e/ a g/ o. s. ř., zejména namítala, že nebylo postupováno v souladu s § 132 o. s. ř., nebyly vyhodnoceny všechny důkazy ve vzájemné souvislosti. Namítala, že předmětem sporu není volba techniky léčby tumoru v roce 2002, ani disfunkce nervu VIII (úplná hluchota), ale nedůsledná pooperační léčebně preventivní péče zejména po roce 2010, kdy v důsledku recidivy nádorového onemocnění došlo k dalšímu poškození jejího zdraví, a to ke zničení lícního nervu (n. VII) a dalším zdravotním komplikacím. Přesto předmětem soudního řízení (znaleckých posudků i odůvodnění napadeného rozsudku) byla technika léčby nádorového onemocnění. Žalobkyně vytýkala žalované nedůslednou, zanedbanou pooperační péči (neseznámila žalobkyni s vývojem jejího onemocnění, nezanesla do zdravotnické dokumentace úplná odborná zjištění z MR, neseznámila lékaře z FN HK v rámci vyžádané konzultace s objektivním nálezem z vyšetření ze [datum], vynechala plánovanou kontrolu v roce 2012), čímž zapříčinila ničím a nikým nekontrolovatelný nárůst nádoru, který za necelé tři roky zničil lícní nerv VII a způsobil další s tím související útrapy žalobkyně. Nesprávná diagnóza byla pouze jedním z pochybení žalované. Žalobkyně neviní žalovanou z recidivy nádorového onemocnění, ale z laxního přístupu a odborného nadhledu k této možnosti. Vytýkala soudu I. stupně, že zamítl jí navržené důkazy jako nadbytečné, aniž by se zabýval otázkou, zda mohou přinést významná a podstatná zjištění (zejména se jednalo o výpočty změny velikosti nádoru a v tomto směru doplnění revizního znaleckého posudku). K těmto skutečnostem se nemohl vyjádřit lékař reprezentující znalecký ústav s ohledem na svou odbornost, v posudku nebyly konkrétní výpočty obsaženy. Nebyly zohledněny subjektivní potíže žalobkyně. Namítala, že znalecký ústav nezodpověděl všechny její otázky tak, jak byly položeny, nebyla vyžádána zdravotnická dokumentace žalobkyně z FN HK. Určení lékaři nebyli schopni obhájit svůj závěr, že ke zhoršení stavu žalobkyně v letech 2010 – 2012 nedošlo. Nesouhlasila se závěrem posudku, že postup žalované byl lege artis, pokud takto léčila tumor, o němž nevěděla, jak rychle bude růst, přičemž hrozilo riziko útlaku okolních důležitých funkčních struktur. Vytýkala dále, že nebyla dodržena odbornost, když posudek vypracovali sice profesionálové ve svých oborech, ale nikoliv v oborech, jichž se posudek týkal. Znalecký posudek tak byl neúplný a vadný, neodstranil nedostatky předchozího posudku. Argumentovala tím, že se soud I. stupně nezabýval nedostatky lékařské dokumentace vedené žalovanou, znaleckým posudkem byla sice shledána dostatečnou, což však bylo v rozporu s jimi uvedenými obecnými požadavky na její obsah. Namítala, že kvůli tomu MUDr. [příjmení] z FN HK v roce 2012 ze zprávy žalované nezjistil a ani zjistit nemohl, jaký je vývoj nádorového onemocnění. Nebyly mu zaslány snímky z roku 2010 a navíc byl ujištěn, že zdravotní obtíže žalobkyně nemohou mít s údajně vyléčeným nádorem souvislost. [ulice] zpráva vydaná žalobkyni dne [datum] nesplňuje náležitosti vyhlášky č. 385/2006 Sb. Doc. MUDr. [příjmení] tehdy zjevně nedostatečně vyhodnotil nález MUDr. [příjmení] zejména v souvislosti se subjektivními obtížemi žalobkyně, do zdravotnické dokumentace to nezaznamenal. Žalovaná tak jednoznačně tyto své povinnosti porušila. Tím porušila prevenční povinnost dle § 415 obč. zák. i principy obecné odpovědnosti dle § 420 obč. zák. a další povinnosti vyplývající ze zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, včetně souvisejících předpisů. Namítala nesprávnost závěrů o tom, že léčba žalované byla účinná s poukazem na recidivu, k níž došlo. Ta sice není vytýkána žalované, nicméně měla být při řádné péči včas zjištěna a vzniklému následku mohlo být zabráněno. Ohledně metodiky léčby a výpočtů velikosti nádoru poukázala na to, že odborným lékařům mělo být známo, že provedeným ozářením se nemusí růst nádoru zastavit, nádor byl umístěn v nejexponovanějším místě báze lební v mostomozečkovém koutu, výsledky kontrolních vyšetření měly být srovnávány s nálezem, nikoliv s výsledky před ozářením. Nádor dle odborného stanoviska MUDr. [příjmení] vykazoval růstovou aktivitu, v roce 2010 oproti roku 2004 o více než 50 %. Dle zprávy MUDr. [příjmení] šlo o velmi pravděpodobnou mírnou progresi tumoru. Pokud nebylo přistoupeno k radikálním opatřením, bylo na místě vývoj růstu tumoru sledovat. Pokud by tak žalovaná učinila, bylo by možné s největší pravděpodobností hraničící s jistotou předejít a zabránit zdravotní příhodě žalobkyně v březnu 2013 a tím předejít vzniku škody na zdraví žalobkyně. Vytýkala soudu I. stupně, že se dostatečně nevypořádal s odbornými vyjádřeními, která předložila, již na jejich základě lze nárok žalobkyně vyhodnotit jako opodstatněný. Nesouhlasila ani s úhradou nákladů řízení, namítala, že se soud I. stupně vůbec nezabýval jejími majetkovými poměry, žalobkyně je plně invalidní, její důchod činí [částka] měsíčně, poukázala přitom na platby související s užíváním bytu ([částka]) a závazky z hypotéčního úvěru ([částka]). Poukázala rovněž na nejednoznačné hodnocení jejího případu, nelze jí tak vytýkat uplatnění svého práva, nelze jí klást k tíži ani okolnosti, které vedly k navýšení nákladů řízení. Žádala, aby odvolací soud napadený rozsudek zrušil a věc vrátil soudu I. stupně k dalšímu řízení.

12. Žalovaná se ve vyjádření k odvolání žalobkyně ztotožnila se závěry soudu I. stupně, odvolání považovala za nedůvodné. Nesouhlasila s tvrzením žalobkyně, že žalovaná nepostupovala řádně, poukázala na to, že žalobkyně nikdy neuvedla, jakým způsobem měla žalovaná jednat, svůj názor nepodpořila žádným autoritativním odborným tvrzením. U žalobkyně došlo k recidivě onemocnění, to však nebylo příčinou zničení funkce lícního nervu, mohla se na tom spolupodílet, ale nemohla vyvolat náhlé zhoršení funkce lícního nervu, jak k tomu došlo v dubnu 2013. Tento stav mohl být i přechodný, proto bylo žalobkyni doporučeno lékařem FN HK pokračovat v kortikoterapii, poukázala na výsledky EMG vyšetření, dle něhož byly zjištěny i známky reinervace. Pokud by byl nerv zničen nádorem, k reinervaci by nemohlo dojít. Podstoupení operačního zákroku bylo volbou žalobkyně, jeho následky nemohou jít k tíži žalované. Ohradila se proti tvrzení žalobkyně, že rezignovala na její zhoršující se zdravotní stav, poukázala na to, že pokud žalobkyně požádala o kontrolu mimo stanovený čas, jako tomu bylo v roce 2010, bylo jí vyhověno. Žalobkyni byla v roce 2013 nabídnuta léčba, ta ji však odmítla. Ohledně údajného zanedbání péče poukázala na to, že nebylo ze strany žalobkyně nijak konkretizováno. Ohledně údajné nedostatečné součinnosti s lékařem z FN HK poukázala na to, že se jednalo o telefonickou konzultaci, se kterou se lékař z FN HK spokojil, mohl si vyžádat zdravotní dokumentaci, snímky z MR apod., nepochybně by mu byla poskytnuta. Žalovaná žádné informace o zdravotním stavu žalobkyně žádnému zdravotnickému zařízení nezatajila, poskytla všechny údaje, které po ní byly požadovány. Příslušné zařízení navíc mělo možnost relevantní vyšetření samo indikovat. Nesouhlasila s tím, jak žalobkyně interpretovala průběh soudního řízení, soud I. stupně se řádně vypořádal se všemi navrženými důkazy. Poukázala na to, že ve věci byly vypracovány dva znalecké posudky, potřebu dalšího dokazování nelze dovodit z toho, že jejich závěry nepotvrdily tvrzení žalobkyně. Žalobkyně ve svém odvolání prezentovala své vlastní názory, aniž by však byly podloženy důkazy. K nedostatečné odbornosti zpracovatelů posudku poukázala na to, že se jednalo o posudek znaleckého ústavu, který jako instituce disponoval oprávněním k podání znaleckého posudku v daném oboru. K tvrzeným nedostatkům zdravotnické dokumentace poukázala na to, že byla předmětem přezkumu dvěma znaleckými posudky, žádná pochybení nebyla shledána. Konkrétní pochybení navíc žalobkyně označila až v odvolání, jedná se tak o nepřípustnou novotu. Ohradila se proti tvrzením žalobkyně ohledně údajných nedostatků pooperační péče, poukázala na to, že sama žalobkyně dokládala, že jí byla navrhována další léčba Doc. [příjmení]. Vyslovila pochopení pro pocity žalobkyně, která je zklamaná z funkčního výsledku léčby, poukázala však na to, že tento způsob léčby si žalobkyně sama zvolila, o jejích následcích byla (nebo měla být) předem operatérem poučena. Nesouhlasila s názorem žalované, že nežádoucímu stavu mohla zabránit dřívější léčba, i kdyby kontroly probíhaly hypoteticky častěji, dřívější léčbu by žalovaná nedoporučila, v daném případě nebyly dány okolnosti či předpoklady nebezpečí z prodlení s aktivní léčbou, naléhavost léčby nebyla dána, žalovanou zvolené sledování byť i pomalu rostoucího nádoru bylo zcela legitimním postupem. Poukázala na to, že žalobkyně disponovala potřebnými informacemi před zahájením soudního řízení, které mohla vyhodnotit za pomoci znalce a za pomoci advokáta posoudit své procesní šance, pokud tak nepostupovala, nelze to klást k tíži žalované. Nesouhlasila ani se závěrem o morálním aspektu odškodnění žalobkyně za situace, kdy pochybení na její straně nebyla prokázána. Navrhla potvrzení napadeného rozsudku jako věcně správného a přiznání náhrady nákladů odvolacího řízení.

13. Žalobkyně v replice k vyjádření žalované zdůraznila, že předmětem řízení není volba techniky léčby, ale nedůsledná pooperační léčebně preventivní péče, žalovaná neprokázala, že by postupovala lege artis, na základě provedených důkazů bylo prokázáno, že hlavní příčinou vzniku parézy lícního nervu byl růst tumoru, nesouhlasila s tím, že by po případném opětovném ozařování v roce 2013 mohlo dojít k obnově lícního nervu, žalovaná nikterak neprokázala, že by po roce 2010 jakkoliv sledovala vývoj zdravotního stavu žalobkyně, poukázala přitom na to, že s postupem žalované, kdy další kontrolu po vyšetření v roce 2010 stanovila až na rok 2017, se žádný se znalců neztotožnil. Namítala, že sice vždy obdržela zprávu z ambulantní kontroly, žádná však neobsahovala konkrétní výsledek provedené MR. Poukázala dále na reakci žalované na žádost MUDr. [příjmení] v roce 2012, žalovaná nezaslala požadovaný výsledek vyšetření z roku 2010, pouze konstatování, že se tumor zmenšil o 80 % a nevykazuje žádnou aktivitu, tudíž nemůže být důvodem obtíží žalobkyně. Opakovaně se vyjádřila ke svým důkazním návrhům k otázce výpočtu velikosti tumoru a hodnocení progrese jeho vývoje. Polemizovala se závěry žalované ohledně velikosti tumoru a možnosti ohrožení života žalobkyně, průběhu mikrochirurgické operace a výpovědi prof. [příjmení]. K otázce náhrady nákladů řízení argumentovala tím, že se jedná o klasický spor účastníků v nerovném postavení, poukázala na to, že žalovaná je specialistou v daném oboru, poukázala na to, jak žalovaná zpochybnila veškeré důkazy předkládané žalobkyní, žalobkyně navíc nedisponuje dostatečnými finančními prostředky, aby si předem nechala vypracovat znalecké posudky. Aplikaci § 150 o. s. ř. považovala v případě neúspěchu ve věci zcela na místě i s ohledem na výše uvedené skutečnosti.

14. U odvolacího jednání účastníci setrvali na svých stanoviscích.

15. Odvolací soud ve smyslu ust. § 212 a § 212a odst. 1 a 5 o. s. ř. přezkoumal napadený rozsudek i řízení, které předcházelo jeho vydání, a odvolání žalobkyně neshledal důvodným.

16. Soud I. stupně učinil na základě provedeného dokazování odpovídající závěr o skutkovém stavu a rovněž jej i správně posoudil po stránce právní. Odvolací soud se ztotožnil s jeho závěrem, že žalobkyně neprokázala, že by byly naplněny předpoklady odpovědnosti žalované za škodu dle § 420 obč. zák.

17. Žalobkyně tvrdila vznik škody na zdraví (ztrátu sluchu, absenci slzení levého oka, přerušení lícního nervu, částečné ochrnutí jazyka, psychické obtíže a další), vznik škody na ztrátě na výdělku a vznik nemajetkové újmy v příčinné souvislosti s řadou opomenutí zaměstnanců žalované v souvislosti s operací LGN dne [datum] provedenou na pracovišti žalované a zejména následnou pooperační péčí. Žalobkyně byla na kontrolním vyšetření u žalované v roce 2004, 2007 a dále na vlastní žádost v roce 2010. Další kontrolní vyšetření bylo naplánováno na rok 2017, k tomu již nedošlo. V roce 2012 byla žalobkyně v péči FN HK, na žádost ošetřujícího lékaře MUDr. [příjmení] poskytla žalovaná informace o výsledku poslední kontroly, v roce 2013 došlo u žalobkyně k paréze lícního nervu a dalším komplikacím, na doporučení FN HK se žalobkyně podrobila operačnímu zákroku ve FN [část obce], nabídku nového ozařování na pracovišti žalované nevyužila.

18. Provedeným dokazováním bylo prokázáno, že hlavní (významnou) příčinou zdravotních obtíží žalobkyně v roce 2013 byla recidiva nádorového onemocnění (růst tumoru). Předmětem sporu bylo, zda tyto nepříznivé následky nastaly v důsledku pochybení žalované, tedy zda žalovaná v rámci léčby a zejména pooperační péče postupovala lege artis, a zda případné nedostatky v její péči zapříčinily poškození zdraví žalobkyně, tedy zda nebýt případných nedostatků v postupu žalované, tento škodlivý následek by nenastal.

19. Soud I. stupně rozhodoval ve věci podruhé poté, co předchozí rozhodnutí bylo odvolacím soudem zrušeno, postupoval v souladu s pokyny odvolacího soudu. Vzhledem k tomu, že bylo třeba posoudit navýsost odborné otázky, byly postupně vypracovány dva znalecké posudky, druhý jako revizní, soud I. stupně opřel své závěry právě o tyto posudky. Žádný z nich neshledal pochybení žalované ani při stanovení diagnózy a při léčbě, ani v pooperační péči, nebyl učiněn závěr, že by v daném případě nepostupovala lege artis, oba posudky sice vyslovily nesouhlas s velkým časovým odstupem prováděných kontrol, nicméně poukázaly na to, že se jedná o věc individuálního uvážení na základě konkrétních okolností a takový postup nelze shledat non lege artis. Pověření odborníci znaleckých ústavů se vyjádřili i k ostatním důkazům, jimiž měly být jejich závěry zpochybněny. Závěry znaleckých posudků nebyly jinými důkazy vyvráceny. Jediným použitelným důkazem ve prospěch tvrzení žalobkyně byla výpověď prof. [příjmení], jeho názory však byly zpochybněny výpovědí Doc. [příjmení] a zejména revizním znaleckým posudkem, který tyto názory správnými neshledal. Ani odvolací soud neshledal důvody odchýlit se od těchto závěrů revizního znaleckého posudku.

20. Poškození zdraví žalobkyně bylo důsledkem recidivy nádorového onemocnění, k této recidivě nedošlo v příčinné souvislosti s činností žalované, nebylo důsledkem její léčby či postupu. Dle závěrů znaleckého posudku nedošlo při následné pooperační péči k takovým změnám na tumoru, aby to vyžadovalo zákrok nebo změnu léčby, bylo třeba sledovat vývoj s přihlédnutím k subjektivním potížím, odstupy mezi kontrolami nebyly považovány za postup non lege artis. Dle revizního znaleckého posudku byla diagnóza stanovena správně, léčebný postup správný, výsledky vyšetření v roce 2010 nebylo možno považovat za jasnou progresi (do roku 2010 včetně nebyl nárůst patrný, nedošlo k progresi, následně se jednalo o„ plíživý“ nárůst). Změna zdravotního stavu žalobkyně v roce 2013 pravděpodobně souvisela s růstem tumoru, ten byl pravděpodobně hlavní příčinou parézy lícního nervu, současně však nebylo možno vyloučit další vlivy, postup žalované na tyto děje neměl vliv, s největší pravděpodobností nebylo možno zabránit poškození zdraví žalobkyně po roce 2010.

21. Z výše uvedeného je zřejmé, že žalovaná v péči o žalobkyni v tomto období nepochybila, výsledky kontrolních vyšetření, a to ani v roce 2010, nenasvědčovaly pro potřebu nějakého léčebného zákroku či změnu léčby. Žalovanou nastavenou frekvenci kontrol znalci nepovažovali za postup non lege artis. Žalovaná v této souvislosti rovněž důvodně namítala, že bylo na žalobkyni, aby se v případě (zhoršení) subjektivních potíží obrátila na žalovanou dříve, než byla naplánovaná kontrola, jak se tomu stalo v roce 2010, pokud následně žalobkyně vyhledala lékařskou péči v jiném zařízení, nelze to klást k tíži žalované.

22. Odvolací soud neshledal pochybení žalované ani v souvislosti s poskytováním informací na žádost MUDr. [příjmení] z FN HK. Vycházel přitom z toho, že dle závěru znaleckého posudku se v roce 2010 nejednalo o jasnou progresi, nárůst byl nezřetelný, nelze tak považovat za pochybení, pokud možnost recidivy nebyla v rámci konzultace výslovně uvedena. Odvolací soud v této souvislosti shledal případnou i argumentaci žalované, že v té době bylo zejména na tehdejším ošetřujícím lékaři z FN HK, aby zvážil, zda informace a podklady, které měl k dispozici, ať již od žalované či z jiných zdrojů jsou dostatečné a případně nařídil další vyšetření ke zjištění aktuálního zdravotního stavu žalobkyně, zejména s přihlédnutím k tomu, že informace žalované se týkaly stavu žalobkyně téměř dva roky předtím.

23. Odvolací soud navíc poukazuje na to, že i kdyby k pochybení žalované došlo, nebylo současně prokázáno, že nebýt tohoto pochybení, k poškození zdraví žalobkyně by nedošlo. Nebyla tedy naplněna ani podmínka příčinné souvislosti mezi tvrzeným pochybením žalované a vznikem škody. Tvrzení žalobkyně, že v případě časnější kontroly by bylo možno poškození zdraví zabránit, považoval odvolací soud za pouhou spekulaci, vzhledem k tomu, že nebylo možno určit, jakým způsobem se v letech 2010 až 2013 tumor vyvíjel (viz odpověď na otázku [číslo] na str. 4 revizního znaleckého posudku), nebylo tak možno ani určit, zda a kdy bylo možno této recidivě zabránit, zda a kdy případně mohla a měla být indikována další léčba či opatření. Znalci přitom výslovně uvedli, že v souvislosti s kontrolami u žalované nebyla dána potřeba (vhodnost) dalšího vyšetření či opatření (viz odpověď na otázku č 11 a 12 na str. 5). Plán sledování žalobkyně žalovanou shledali přiměřeným a adekvátním (viz odpověď na otázku [číslo] str. 9). K možnosti zabránění poškození zdraví po roce 2010 se vyjádřili tak, že s největší pravděpodobností taková možnost nebyla (viz odpověď na otázku [číslo] na str. 8). Tvrzení žalobkyně, že častějším sledováním bylo možno předejít a zabránit zdravotní příhodě, k níž došlo v březnu 2013, tak bylo s těmito závěry jednoznačně v rozporu.

24. Pokud žalobkyně namítala, že se soud I. stupně nedůvodně zabýval správností stanovené diagnózy a volby léčby tumoru, poukazuje odvolací soud na to, že chybná diagnóza byla jedním z pochybení tvrzených žalobkyní, jak v doplnění žaloby ze dne [datum], tak ve vyjádření ze dne [datum], těmto otázkám se podrobně věnoval prvý znalecký posudek právě na základě otázek kladených žalobkyní. Soudu I. stupně tak nelze vytýkat, že se těmito otázkami zabýval.

25. Soud I. stupně ani nepochybil, pokud již další dokazování pro nadbytečnost neprováděl, když skutkový stav byl dosud provedenými důkazy podrobně a zcela dostatečně zjištěn. S tímto závěrem se odvolací soud plně ztotožnil.

26. Námitky žalobkyně ohledně výpočtů velikosti tumoru odvolací soud rovněž neshledal důvodnými, velikost tumoru v době jednotlivých kontrolních vyšetření byla znaleckým posudkem zjištěna a vyhodnocena (viz odpověď na otázku [číslo] na straně 4 a otázku [číslo] na str. 10). Pokud žalobkyně vycházela z odborných vyjádření MUDr. [příjmení] a MUDr. [příjmení], poukazuje odvolací soud shodně jako v předchozím zrušujícím rozhodnutí na to, že tyto listiny byly žalobkyní předloženy až po koncentraci řízení, jako důkazy tedy nemohou být použity. Nicméně znalci se s nimi i přesto seznámili a ani poté neshledali důvod odchýlit se od svých závěrů. Za této situace odvolací soud neshledal důvod se těmito otázkami (výpočty velikosti tumoru) dále zabývat.

27. Pokud žalobkyně poukazovala na nedostatečnou odbornost zpracovatelů posudku, vycházel odvolací soud z toho, že se jednalo o posudek znaleckého ústavu, který potřebnými odbornostmi disponoval, bylo na jeho uvážení, kým konkrétně bude posudek zpracován. Znaleckým posudkem byly přitom všechny otázky řádně zodpovězeny.

28. Pokud se jednalo o tvrzené nedostatky v dokumentaci - zpráva Doc. MUDr. [příjmení] ze dne [datum] byla revizním znaleckým posudkem hodnocena jako standardní, výsledky z MR se automaticky staly součástí zdravotnické dokumentace (viz odpověď na otázku [číslo] na str. 5 otázku [číslo] na str. 10). Pokud žalobkyně tvrdila konkrétní nedostatky ve zdravotnické dokumentaci, učinila tak až po koncentraci řízení, resp. v odvolacím řízení, k těmto námitkám tak nebylo možno s ohledem na systém neúplné apelace přihlížet. Ohledně posouzení tvrzených nedostatků v této zprávě ve vztahu ke konzultaci MUDr. [příjmení] z FN HK odvolací soud odkazuje na odst. 22 odůvodnění tohoto rozsudku.

29. Nebylo možno přisvědčit ani námitce žalobkyně, že žalovaná svým postupem porušila i svou prevenční povinnost ve smyslu § 415 obč. zák., aplikace § 415 obč. zák. totiž přichází v úvahu jen tam, kde neexistuje konkrétní právní úprava vztahující se na jednání, jehož protiprávnost se posuzuje, tedy není-li konkrétní postup předepsán. O takovou situaci se v daném případě nejednalo. Žalované svědčila konkrétní právní povinnost ve smyslu § 420 obč. zák. (postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy - lege artis), aplikace § 415 obč. zák. tak nebyla na místě.

30. Ze všech těchto důvodů tedy odvolací soud neshledal odvolání žalobkyně důvodným a napadený rozsudek ve výroku o věci samé jako věcně správný potvrdil dle § 219 o. s. ř.

31. Ohledně nákladového výroku však shledal odvolání žalobkyně opodstatněným. Žalovaná ve věci uspěla, měla by tedy dle § 142 odst. 1 o. s. ř. právo na náhradu nákladů řízení. Odvolací soud však na rozdíl od soudu I. stupně shledal předpoklady pro aplikaci § 150 o. s. ř., výjimečné důvody zvláštního zřetele hodné shledal zejména v postavení žalobkyně v daném sporu, vycházel z toho, že byly posuzovány otázky vysoce odborné, na jejichž řešení se odborníci ne vždy shodli – viz hodnocení prof. [příjmení], které nebylo dalšími odborníky akceptováno, nelze tak žalobkyni vytýkat, že považovala svůj nárok za opodstatněný, pravděpodobně právě na základě závěrů prof. Zvěřiny. Odvolací soud přitom vycházel z toho, že teprve druhým (revizním) posudkem bylo zcela jasně potvrzeno, že nárok žalobkyně za důvodný považovat nelze (když předchozí znalecký posudek vykazoval některé nedostatky, pro které jej nebylo možno v plné míře akceptovat). Přihlížel rovněž k osobním a majetkovým poměrům žalobkyně, která je plně invalidní, její důchod činí [částka] měsíčně, hradí platby související s užíváním bytu ([částka]) a závazky z hypotéčního úvěru ([částka]), na nichž se podílí společně se svým partnerem. Za této situace shledal na místě odepřít žalované v souladu s § 150 o. s. ř. náhradu nákladů za řízení před soudem I. stupně. Z tohoto důvodu tedy odvolací soud změnil napadený rozsudek ve výroku o nákladech řízení dle § 221a o. s. ř. tak, že žalované náhradu nákladů řízení před soudem I. stupně nepřiznal.

32. Shledal rovněž předpoklady pro změnu výroku o náhradě nákladů řízení státu, s přihlédnutím k majetkovým poměrům žalobkyně (výše uvedeným) dospěl k závěru, že splňuje předpoklady pro částečné osvobození od soudních poplatků, přičemž za přiměřené osvobození považoval v rozsahu 70 %, uložil jí tak povinnost nahradit náklady státu v rozsahu 30 %, tj. [částka]. Státu vznikly náklady na znalečné za prvý znalecký posudek ve výši [částka], za revizní znalecký posudek [částka] a za účast zpracovatele posudku u ústního jednání [částka], celkem [částka] Odvolací soud tedy změnil dle § 221a o. s. ř. výrok o nákladech řízení státu tak, že uložil žalobkyni povinnost zaplatit částku [částka].

33. O náhradě nákladů odvolacího řízení bylo rozhodnuto dle § 224 odst. 1 a § 142 odst. 1 o. s. ř. V řízení odvolacím již odvolací soud podmínky pro postup dle § 150 o. s. ř. neshledal, vycházel přitom z toho, že žalobkyně již měla dostatek podkladů pro posouzení možnosti úspěchu v dané věci, pokud se nepodrobila rozsudku soudu I. stupně a setrvala na své argumentaci i poté, považoval odvolací soud za spravedlivé, aby již nesla následky takového postupu. Úspěšné žalované tak byla náhrada nákladů odvolacího řízení přiznána v plném rozsahu. Žalované vznikly náklady za právní zastoupení za 2 úkony (vyjádření k odvolání, účast u odvolacího jednání) po [částka] dle § 7 a § 11 odst. 1 písm. d/ a g/ vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátní tarif (dále jen„ AT“), paušální náhradu hotových výdajů 2 x po [částka] dle § 13 odst. 1 a 4 AT a v souladu s § 137 odst. 3 o. s. ř. 21 % DPH ve výši [částka], celkem [částka].