o odvolání žalobce proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 8 ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 30 C 189/2017-184,

1. V daném řízení se žalobce po žalované domáhal zaplacení částky [částka] s příslušenstvím s tím, že byl u žalované na základě pojistné smlouvy o životním a úrazovém pojištění ze dne [datum] pojištěn pro případ smrti a úrazu včetně trvalých následků, dne [datum] utrpěl úraz, když při hraní volejbalu upadl na hlavu, v důsledku tohoto úrazu utrpěl trvalé následky, a to ztrátu zubů 12, 21 a 22, pohmoždění horního rtu a ztrátu vitality zubu 13. Žalobce požadoval na výlohách za léčbu [částka], bolestné rovněž [částka] a pojistné za trvalé následky ve výši [částka], vždy s příslušenstvím ve výši 8,05 % ročně od [datum] do zaplacení. Nárok na pojistné plnění žalobce uplatnil u žalované dopisem ze dne [datum], žalovaná mu však pojistné plnění neposkytla.

2. O nároku žalobce rozhodoval soud prvního stupně poprvé rozsudkem ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 30 C 189/2017-59, jímž žalobu zamítl pro nedostatek skutkových tvrzení žalobce. K odvolání žalobce byl rozsudek soudu prvního stupně rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne [datum rozhodnutí], č. j. 30 Co 147/2019-81, co do částky [částka] s příslušenstvím jako věcně správný potvrzen. Odvolací soud doplnil dokazování zejména pojistnou smlouvou o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN ze dne [datum] včetně všeobecných pojistných podmínek a zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění a jejich příloh a zjistil, že nároky na bolestné a na náhradu nákladů na lékařské ošetření z uzavřené pojistné smlouvy nevyplývají. Ve vztahu k nároku na odškodnění za trvalé následky měl odvolací soud za prokázané, že účastníci uzavřeli pojistnou smlouvu shora, a to mimo jiné pro případ trvalých následků úrazu od 0,1 %, kdy byla sjednána pojistná částka [částka] Součástí smlouvy byly mj. všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob a zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění, z nichž se z čl. V odst. 1 a čl. VIII. podává závazek žalované odškodnit trvalé následky žalobci vzniklé úrazem pojistným plněním ve výši procesního podílu z pojistné částky, který přísluší pro jednotlivá tělesná poškození podle příslušné oceňovací tabulky a odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení. Odvolací soud proto uzavřel, že z uzavřené pojistné smlouvy skutečně vyplývá nárok na odškodnění žalobce za trvalé následky. Co do zbylé částky [částka] s příslušenstvím proto odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc v uvedeném rozsahu vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení, neboť tvrzení žalobce o jeho úrazu, jakož i otázku výše pojistného plnění bylo třeba učinit předmětem dalšího dokazování.

3. O tomto nároku pak rozhodl soud prvního stupně opakovaně napadeným rozsudkem, kterým rozhodl o povinnosti žalované zaplatit žalobci částku [částka] do 3 dnů od právní moci rozsudku (výrok I.). Co do částky [částka] a úroku z prodlení ve výši 8,05 % ročně z částky [částka] od [datum] do zaplacení žalobu zamítl (výrok II.). Výrokem III. žalobci uložil povinnost zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku [částka] do 3 dnů od právní moci rozsudku.

4. Soud prvního stupně akcentoval, že bylo na žalobci, aby tvrdil a prokázal, že utrpěl konkrétní úraz a že mu ve smyslu pojistné smlouvy shora vznikl nárok na pojistné plnění a v jaké výši. Žalobce k uvedenému úkolu přistupoval velice liknavě, jeho skutková tvrzení v žalobě byla dosti kusá. Žalobce se soudem nespolupracoval, nenavrhl například ani svůj účastnický výslech, kterým by bylo lze bezpečně prokázat, že došlo k úrazu žalobce a jakým způsobem se tak stalo. K jednání se žalobce povětšinou nedostavoval, stejně jako jeho právní zástupkyně, čímž se připravil o možnost poučení soudem podle ustanovení § 118a o. s. ř. Pokud žalobce navrhl důkaz znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví – čelistní chirurgie, soud prvního stupně konstatoval, že se mu nepodařilo sehnat znalce s potřebnou kvalifikací, nicméně po zvážení celé věci vyhodnotil soud prvního stupně vypracování znaleckého posudku jako nadbytečné, neboť o žalobě bylo lze rozhodnout na základě obsahu zdravotnické dokumentace dodané žalobcem v průběhu řízení.

5. Soud prvního stupně vzal za zjištěné, že účastníci uzavřeli výše uvedenou pojistnou smlouvu, kterou bylo mj. sjednáno úrazové pojištění pro případ trvalých následků úrazu od 0,1 % s progresivním plněním až na šestinásobek a na [částka]. Bylo ujednáno, že v případě úrazu pojištěného, pojistitel stanoví výši pojistného plnění za tělesné poškození, které bylo pojištěnému úrazem způsobeno, podle příslušné oceňovací tabulky. Pojistné plnění pojistitel vyplatí ve formě procentního podílu z pojistné částky. Rozsah trvalých následků úrazu určuje pojistitel na základě prohlídky pojištěného příslušným odborným lékařem, který stanoví stupeň poškození podle příslušné oceňovací tabulky, a po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem. Podle oceňovacích tabulek pro pojistné plnění za trvalé následky úrazu účinných ke dni oznámení pojistné události podle položek 652, 653 a 654 poškozenému přísluší vždy 1 % za ztrátu každého zubu, jakož i za ztrátu části zubu, má-li za následek ztrátu vitality zubu. Hodnocení trvalých následků podle položky 654 vylučuje právo na další pojistné plnění za tělesné poškození téhož zubu. Podle položky 656 za obroušení pilířových zubů pod korunky fixních náhrad nebo sponových zubů snímacích náhrad pro zuby ztracené úrazem přísluší za každý obroušený zub 0,5 %. Soud prvního stupně měl za vcelku pravděpodobné, že žalobce utrpěl dne [datum] úraz při sportování. Pokud jde o následky tohoto úrazu u žalobce, vyšel soud prvního stupně z provedených důkazů a uzavřel, že v řízení byla prokázána ztráta zubů [číslo] ztráta vitality zubu [číslo] obroušení zubů [číslo] v rámci přípravy na protetický můstek. Žalobcem tvrzená ztráta zubu [číslo] prokázána nebyla.

6. Zjištěný skutkový stav soud prvního stupně posoudil s odkazem na § [číslo] odst. 1, 3 a § 3079 odst. 1 z. č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen o. z.) podle příslušných ustanovení zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a žalobci přiznal [částka], které představují 4 % z pojistné částky pro trvalé následky úrazu ve výši [částka]. Co do zbylých [částka] a dále ohledně nároku na úroky z prodlení z částky [částka] žalobu jako nedůvodnou zamítl, neboť dospěl k závěru, že žalobci žádné další odškodnění za trvalé následky spojené s výše popsaným úrazem nepřísluší. Měl za významné, že žalobce se žalovanou nespolupracoval, nepředložil jí podklady potřebné pro likvidaci pojistné události a tyto pak nepředložil ani v rámci soudního řízení, a soud si musel zdravotnickou dokumentaci opatřovat poměrně zdlouhavě a problematicky sám. Žalovaná tak neměla možnost ukončit šetření pojistné události a nemohla se dostat do prodlení. O náhradě nákladů řízení rozhodl podle § 143 o. s. ř., když žalovaná nezavdala příčinu k podání žaloby a žalobce zavázal k plné náhradě nákladů řízení žalované. Výši náhrady určil částkou [částka] za 11 úkonů po [částka] podle vyhlášky č. 254/2015 Sb.

7. Proti tomuto rozsudku podal žalobce včasné odvolání, jímž napadl výroky II. a III. rozsudku soudu prvního stupně. Nesouhlasil se stanovením pojistného plnění podle oceňovacích tabulek, trval na tom, že došlo i ke ztrátě zubu [číslo] požadoval též úroky z prodlení podle žaloby. Teprve podáním ze dne [datum] (den před jednáním odvolacího soudu) pak žalobce doplnil odvolání o tvrzení, že nebylo prokázáno, že by žalovaná žalobce seznámila s oceňovacími tabulkami, proto z nich není možné vycházet. Dále soudu prvního stupně vytkl, že nezohlednil sjednání úrazového pojištění s progresívním plněním na šestinásobek, ani neuvedl, proč tak neučinil. Namítal, že pokud měl soud prvního stupně údaje o ztrátě zubu [číslo] za rozporné, měl tyto rozpory odstranit tím, že by zadal žalobcem navržený znalecký posudek. Provedení dokazování znaleckým posudkem navrhoval i ke stanovení výše pojistného plnění. Navrhl, aby odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně v napadeném zamítavém výroku o věci samé změnil tak, že žalobě zcela vyhoví a přizná žalobci náhradu nákladů řízení před soudy obou stupňů.

8. Žalovaná navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek potvrdil, když rozsudek měla za srozumitelný, dostatečně odůvodněný a věcně správný. Vyžádání znaleckého posudku měla žalovaná ve shodě se soudem prvního stupně za nadbytečné a nehospodárné. Poukazovala na to, že žalobce ve vztahu k rozsahu trvalých následků argumentuje oznámením trvalých následků se zprávou lékaře ze dne [datum], soud prvního stupně však jasně odůvodnil a vysvětlil, proč ztrátu zubu [číslo] neuvažuje a nemá za prokázanou. S těmito závěry se žalovaná zcela ztotožnila.

9. Odvolací soud přezkoumal ve smyslu § 212 a § 212a o. s. ř. napadený rozsudek i řízení, které předcházelo jeho vydání, přičemž jednal v nepřítomnosti žalobce a jeho zástupkyně, která se z jednání omluvila a nežádala o jeho odročení (§ 101 odst. 3 o. s. ř.) Odvolací soud dospěl k závěru, že odvolání je převážně nedůvodné.

10. Odvolací soud předně shledal, že soud prvního stupně si pro své rozhodnutí opatřil správná a postačující skutková zjištění, z nichž učinil správný skutkový závěr a věc také v podstatě správně posoudil po stránce právní, až na nárok na úroky z prodlení. Soud prvního stupně jednal povětšinou v nepřítomnosti žalobce a jeho právní zástupkyně, kteří ke splnění povinností tvrzení a důkazní přistupovali spíše nedostatečně. Přestože žalobce ani jím navrženým a v řízení provedeným důkazem výslechem svědka [jméno] [příjmení], otce žalobce, neprokázal jednoznačně, že žalobce právě dne [datum] a právě na volejbale utrpěl úraz (tvrzení žalobce o tom, že svědek byl na volejbale přítomen, svědek popřel a ani nebyl sto blíže specifikovat zranění, k němuž u syna došlo; potvrdil pouze to, že jej až následujícího dne [datum] vezl na zubní pohotovost), soud prvního stupně s ohledem na další zjištěné okolnosti uzavřel, že je velmi pravděpodobné, že k úrazu žalobce při sportu dne [datum] došlo. Soud prvního stupně správně vedl žalobce k tomu, aby prokázal rozsah trvalých následků. Žalobce tvrdil v žalobě, že následkem úrazu došlo ke ztrátě zubů [číslo] devitalizaci zubu [číslo]. Zbroušení zubů [číslo] ve spojení s můstkem ani netvrdil; tato skutečnost vyplynula v průběhu řízení až ze zdravotní dokumentace. Žalovaná se podle jejího stanoviska ze dne [datum] odškodnění za zbroušení zubů v zásadě nebránila. K prokázání rozsahu trvalých následků žalobce navrhl důkaz listinami, případně znaleckým posudkem z oboru čelistní chirurgie. Soud prvního stupně provedl důkaz oznámením úrazu ze dne [datum], oznámením trvalých následků úrazu, jehož součástí (část E) je zpráva ošetřujícího lékaře od Stomatologického centra MUDr. [právnická osoba] ze dne [datum] podepsaná MUDr. [jméno] [příjmení], zprávou téhož lékaře ze dne [datum], ambulantní zprávou FN [obec] ze dne [datum] a konečně i zdravotnickou dokumentací žalobce zaslanou soudu Stomatologickým centrem MUDr. [právnická osoba] Uvedené listiny soud prvního stupně hodnotil každou zvlášť a ve vzájemných souvislostech a správně uzavřel, že následkem úrazu nedošlo ke ztrátě zubu [číslo] Odvolací soud má ve shodě se soudem prvního stupně za významné, že podle ambulantní zprávy ze dne [datum] (den po úrazu) došlo u žalobce k extrakci dvou zubů [číslo] [číslo] poté, co korunky těchto zubů byly odlomené po úraze na rozhraní kořene. Tato poškození byla zjištěna bezprostředně po úraze a korespondují se zjištěními učiněnými ze zprávy MUDr. [příjmení] ze dne [datum] a se záznamy ve zdravotnické dokumentaci, která byla vedena Stomatologickým centrem MUDr. [právnická osoba], jehož byl žalobce v rozhodné době pacientem a MUDr. [příjmení] zaměstnancem. Dokumentace zahrnuje období let [rok] – [rok]. V žádné z těchto listin není zmíněna ztráta zubu [číslo] kterou stejný lékař MUDr. [příjmení] dne [datum] potvrdil jako trvalý následek úrazu na formuláři oznámení trvalých následků úrazu pro žalovanou. Informace o ztrátě zubu [číslo] je tak ojedinělá, zcela vybočující a zejména nekorespondující s kompletní zdravotnickou dokumentací žalobce. Odvolací soud pak s ohledem na uvedená zjištění souhlasí s tím, že ve vztahu k rozsahu následků nebylo třeba vypracování znaleckého posudku, když z výše provedených listinných důkazů bylo zjištěno jinak, a to tak, že se zmíněným úrazem souvisí ztráta zubů [číslo] devitalizace zubu [číslo] zbroušení zubů 11, 13 a 23. Případnou ztrátu zubu [číslo] pak s úrazem spojovat nelze.

11. Opodstatněnou není ani další odvolací námitka žalobce ve vztahu k nemožnosti aplikovat při stanovení výše plnění oceňovací tabulky. V daném řízení soud prvního stupně zjistil, že součástí pojistné smlouvy o životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN ze dne [datum] byla řada vedlejších dokumentů (viz část H smlouvy), mj. informace pro zájemce o pojištění osob IO/2019, informace k životnímu pojištění PERSPEKTIVA I-BN [číslo], všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O [číslo], zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění PERSPEKTIVA O [číslo], zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O [číslo], přehled poplatků a parametrů pojištění a modelace předpokládaného vývoje účtu. Podle závěrečných ustanovení (část J) žalobce potvrdil, že byl seznámen a převzal v písemné podobě dokumenty tvořící nedílnou součást pojistné smlouvy. Je pravdou, že v části H smlouvy oceňovací tabulky jako takové uvedeny nejsou. Nicméně informaci o tom, že výše pojistného plnění z úrazového pojištění se stanoví podle oceňovacích tabulek, obsahuje článek XX. písm. n) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob O [číslo], z něhož se podává i to, že do oceňovacích tabulek mohou pojistník i pojištěný nahlížet na každém obchodním místě pojistitele. S ohledem na uvedené je zřejmé, že oceňovací tabulky se tak staly nedílnou součástí smlouvy a je třeba z nich vycházet při stanovení výše pojistného plnění. V tomto směru lze odkázat na identickou situaci řešenou rozhodnutím Nejvyššího soudu ze dne [datum rozhodnutí], sp. zn. 32 Cdo 787/2017, v němž Nejvyšší soud dovodil, že„ skutečnost, že pojistná smlouva vyjmenovává dokumenty a listiny, které výslovně činí svou součástí, totiž neznamená, že by vedle těchto ve smlouvě vyjmenovaných dokumentů a listin nemohly být její součástí též další dokumenty a listiny, a to v rozsahu, ve kterém na ně smlouva odkazuje. Těmi mohou být např. oceňovací tabulky. Jsou-li oceňovací tabulky součástí pojistné smlouvy, platí i ve vztahu k nim povinnost pojistitele seznámit s nimi pojistníka, která vyplývá z § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě a kterou pojistitel splní tím, že je před uzavřením pojistné smlouvy pojistníkovi předloží, nebo tím, že uvede místo, kde se s nimi může pojistník seznámit“. Aplikovatelnost oceňovacích tabulek je přímo uvedena i v článku III. odst. 1 zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění ZPPUP O [číslo], ve spojení s články V. odst. 1 a VIII. odst. 1, jak správně konstatoval soud prvního stupně. Soud prvního stupně tedy nepochybil, pokud nedoplnil dokazování znaleckým posudkem z oboru čelistní chirurgie ani pro potřeby stanovení výše pojistného plnění, když zcela správně a v souladu s judikaturou postupoval podle oceňovacích tabulek ve znění platném ke dni, kdy bylo pojistiteli doručeno oznámení pojistné události (článek III. odst. 2 zvláštních pojistných podmínek pro úrazové pojištění ZPPUP O [číslo]). Z oceňovacích tabulek pak soud prvního stupně za ztrátu každého zubu a za ztrátu vitality zubu správně uvažoval po 1 % z pojistné částky [částka] (zuby [číslo]) a za obroušení tří zubů pod můstek pak správně odškodnil jen obroušení zubů [číslo] po 0,5 %, když zub 13 již byl odškodněn za devitalizaci a další jeho odškodnění za obroušení již není možné.

12. Žalobce dále namítal, že soud prvního stupně nepřihlédl k tomu, že žalobce má sjednáno progresívní plnění, navíc soud prvního stupně neodůvodnil, proč tak učinil. Je pravdou, že ve vztahu ke sjednanému šestinásobku v návaznosti na výši plnění soud prvního stupně výslovně nic neuvedl, nicméně tato skutečnost nečiní jeho rozhodnutí věcně nesprávným. Součástí pojistné smlouvy, jak je uvedeno shora, jsou i zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění ZPPUP O [číslo], a to se všemi jejich přílohami. Podle přílohy [číslo] – Progresivní plnění za trvalé následky úrazu, je zřejmé, že k progresi dochází až od 26 % výše; pro trvalé následky hodnocené do 25 % včetně jsou pojistná plnění shodná, bez ohledu na to, zda bylo sjednáno navýšení na čtyřnásobek či šestinásobek plnění. Vzhledem k tomu, že v řízení bylo prokázáno, že žalobci náleží základní odškodnění za prokázané trvalé následky plnění ve výši 4 % z pojistné částky [částka], pak není významné, že žalobce měl sjednáno progresívní plnění až na šestinásobek základního hodnocení trvalých následků. Soud prvního stupně proto správně shledal opodstatněným nárok žalobce na pojistné plnění ve výši [částka] a zejména správně uzavřel, že žalobci nárok na další plnění v rozsahu [částka] nevznikl.

13. Pokud jde o úroky z prodlení, je pravdou, že žalobce plnil své povinnosti tvrzení a důkazní velmi liknavě a až na výzvu soudu, nicméně ze spisu se podává, že poslední důkazy významné ve vztahu k rozsahu trvalých následků byly před soudem prvního stupně provedeny při jednání dne [datum]. Toto datum je tak možno považovat za„ ukončení šetření žalované“. Protože žalovaná žalobci neplnila ve lhůtě podle § 16 odst. 1 zákona č. 37/2004 Sb. do 15 dnů od ukončení šetření, tedy do [datum], ocitla se od [datum] v prodlení.

14. Ze všech uvedených důvodů proto odvolací soud zamítavý výrok II. rozsudku soudu prvního stupně ohledně příslušenství za dobu od [datum] do zaplacení ze soudem prvního stupně přisouzené částky ve výši [částka] postupem podle § 220 odst. 1 písm. a/ o. s. ř. změnil a žalobě v tomto rozsahu vyhověl. K datu [datum] činí zákonný úrok z prodlení 8,25 %, odvolací soud vázán žalobním návrhem však žalobci přiznal příslušenství ve výši 8,05 % ročně, jak bylo v řízení uplatněno. Ohledně zamítnutí žaloby o zaplacení částky [částka] s příslušenstvím z této částky ve výši 8,05 ročně od [datum] do zaplacení a ohledně příslušenství z částky [částka] ve výši 8,05 ročně od [datum] do [datum] odvolací soud rozsudkem soudu prvního stupně jako věcně správný podle § 219 o. s. ř. potvrdil.

15. Poté odvolací soud znovu rozhodl o nákladech řízení před soudem prvního stupně podle § 224 odst. 2 a § 142 odst. 2 o. s. ř, když zohlednil výsledek ve věci. Žalobce byl úspěšný co do 13 % žalobou uplatněného nároku, co do 87 % byl neúspěšný. Žalované tak přísluší náhrada v rozsahu 74 % nákladů řízení, které jí před soudem prvního stupně vznikly ([částka] za 11 úkonů po [částka] podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a vyhlášky č. 254/2015 Sb.), tedy [částka].

16. O nákladech odvolacího řízení bylo rozhodnuto podle § 224 odst. 1 a § 142 odst. 3 o. s. ř., když žalovaná byla v odvolacím řízení v převážné části úspěšná. Náklady řízení žalované tvoří 2 x [částka] za vyjádření k odvolání a účast na jednání odvolacího soudu, a to rovněž podle § 151 odst. 3 o. s. ř. a vyhl. č. 254/2015 Sb.