o zaplacení částky 2 209 523 Kč s příslušenstvím

1. Napadeným rozsudkem soud I. stupně zamítl žalobu na zaplacení částky 2 209 523 Kč se zákonným úrokem z prodlení z této částky od 1. 4. 2022 do zaplacení (výrok I), žalobci uložil zaplatit žalované náhradu nákladů řízení ve výši 115 875 Kč k rukám advokáta žalované (výrok II) a České republice náklady státu ve výši 27 522 (výrok III).

2. Takto rozhodl o nároku žalobce na zaplacení částky 2 209 523 Kč z titulu nároku na pojistné plnění uzavřené pojistné smlouvy č. [číslo]. Žalobce tvrdil, že si dne 19. 7. 2019 přivodil pádem do bazénu úraz ramene a bederní páteře. V souvislosti s tímto úrazem žalobce nad rámec doposud poskytnutého plnění požadoval: denní odškodné ve výši 84 500 Kč (169 dní á 500 Kč), plnění za invaliditu 454 545,45 Kč a plnění za trvalé následky úrazu 1 670 477 Kč. Výpočet uvedených částek byl podložen znaleckým posudkem [tituly před jménem] [jméno FO].

3. Žalovaná navrhovala zamítnutí žaloby. Namítala, že žalobce při uzavírání smlouvy zatajil informace o svých předcházejících zdravotních problémech s páteří, což vyplývá jednak z lékařské zprávy [právnická osoba] ze dne 19. 2. 2010, která popisuje žalobcovu trvalou bolest páteře s omezenou hybností, a jednak z lékařské zprávy [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 1. 11. 2019, která je sice z období po pojistné události, ovšem popisuje u žalobce lumbalgii (bodová bolest v oblasti beder a kříže) chronického původu. Po posouzení smluvními lékaři tak má žalovaná za to, že zdravotní problémy žalobce nejsou následkem úrazu, nýbrž že se jedná o chorobný stav neúrazového původu. S ohledem na to, že žalobce tyto skutečnosti neuvedl při uzavírání pojistné smlouvy, když byl písemně dotazován na svůj zdravotní stav v rámci osobního dotazníku, porušil dle žalované povinnost stanovenou v § 2788 zákona č. 89/2012 Sb. občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Pokud by přitom žalovaná měla k dispozici kompletní informace o zdravotním stavu žalobce, pojistnou smlouvu by s ním neuzavřela, nebo by ji uzavřela ve znění odlišném. Pokud jde o podrobnou argumentaci k jednotlivým nárokům, viz bod 2 napadeného rozsudku.

4. Soud I. stupně činil z jednotlivých důkazů podrobná skutková zjištění, která popsal v bodech 4 až 22 napadeného rozsudku. Odvolací soud na ně pro stručnost odkazuje. V bodě 24 napadeného rozsudku pak učinil tento závěr o skutkovém stavu: Žalobce a žalovaná uzavřeli předmětnou pojistnou smlouvu. Žalovaná při sjednávání smlouvy požádala žalobce o vyplnění písemného dotazníku k jeho zdravotnímu stavu. V tomto osobním dotazníku žalobce v části nemoci pohybového aparátu (kostí, kloubů, páteře a/nebo svalů) uvedl, že žádnou z těchto nemocí netrpí a v části úrazy a zranění vyjmenoval: zhmoždění levého kolene a podvrtnutí pravého kolene při vystupování z automobilu – obojí bez následků, kdy tato žalobcem uvedená zranění vyplývají z doložených lékařských zpráv. Dle lékařských zpráv měl ovšem žalobce i další zdravotní problémy pohybového aparátu, které však do dotazníku neuvedl (zatajil je), a to jak v podobě úrazů podvrtnutí páteře, tak levého ramenního kloubu, přičemž bolestivost těchto úrazů dosáhla takové intenzity, že žalobce byl v letech 2010 a 2012 nucen opakovaně navštěvovat pohotovost ortopedické ambulance nemocnice v [adresa]. Žalobci přitom v popisu prodělaných úrazů páteře nic nebránilo, tím spíše ne za situace, kdy jiné úrazy v dotazníku uvedl. Žalobce si následně dne 19. 7. 2019 přivodil pádem do bazénu úraz levého ramenního kloubu a bederní páteře. V souvislosti s tímto úrazem pak od žalované požadoval pojistné plnění. Zranění žalobce přitom odpovídá diagnóze M54 dle MKN [ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie – viz. čl. 7.1 odst. 1, písm. c) pojistných podmínek]. Teprve na základě šetření pojistné události na základě žalobcem uplatněného nároku na pojistné se žalovaná dozvěděla o předchozích zraněních páteře žalobce, na což bezprostředně reagovala písemnou výzvou žalobci ke sjednání dodatku pojistné smlouvy, který by vyloučil plnění pro úrazy v souvislosti s těmito předchozími zraněními prodělanými žalobcem. Žalovaná zároveň žalobce poučila, že pokud by nedošlo ke změně pojistné smlouvy ve smyslu tohoto dodatku, odmítne pojistné plnění, čímž pojistná smlouva zanikne. S ohledem na to, že ke sjednání dodatku nedošlo, odmítla žalovaná poskytnout pojistné plnění, přičemž toto odmítnutí odůvodnila tím, že žalobce pojišťovnu neúplně informoval o úrazech částí těla, které byly předmětem aktuálně požadovaného pojistného plnění.

5. Po právní stránce soud I. stupně odkázal na § 2758 odst. 1, § 2774 odst. 1, § 2788 odst. 1 a § 2809 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „o. z.“). Uvedl, že se v první řadě zabýval otázkou, zda žalobce při uzavírání pojistné smlouvy splnil svou informační povinnost dle § 2788 o. z., tedy zda pravdivě a úplně zodpověděl při uzavírání pojištění veškeré dotazy pojistitele. Osobním dotazníkem měl však za prokázané, že žalobce sice mezi dřívější úrazy uvedl své dva úrazy kolene (podvrknutí a zhmoždění), ovšem zcela vynechal úrazy páteře, které byly přinejmenším stejně závažné, neboť doba léčení úrazu páteře trvala několik měsíců, kdy žalobce při návštěvě lékaře uváděl, že nevydrží déle stát nebo sedět. Žalobce své problémy s páteří neuvedl ani v rámci otázky na nemoci pohybového aparátu, kde byly výslovně zmíněny i nemoci páteře, přičemž tato otázka byla také součástí písemného osobního dotazníku ke zdravotnímu stavu žalobce. Z ustálené judikatury přitom vyplývá, že nepravdivá odpověď pojistníka na dotaz pojistitele při sjednávání pojištění sice nezpůsobuje neplatnost pojistné smlouvy, ovšem může založit oprávnění pojistitele odstoupit od pojistné smlouvy či odmítnout pojistné plnění. Zde soud I. stupně odkázal na judikaturu Nejvyššího soudu, např. rozsudek sp. zn. 23 Cdo 1735/2014 a 23 Cdo 776/2015.

6. S odkazem na konkrétní judikaturu Nejvyššího soudu pak soud I. stupně konstatoval, že pojistitel může odmítnout pojistné plnění pouze tehdy, pokud jsou současně splněny tyto čtyři podmínky: (i) vědomé zatajení informace (úmyslně či z nedbalosti) (ii) na písemný dotaz pojistitele (iii) podstatné pro ohodnocení pojistného rizika (iv) o zatajené skutečnosti se pojistitel dozvěděl až po pojistné události, přičemž tato skutečnost byla příčinou pojistné události. Soud I. stupně uvedl, že v poměrech posuzovaného případu není pochyb o tom, že došlo k naplnění podmínky vědomého zatajení informace. Ačkoliv si žalobce při sjednávání pojištění musel být vědom, že je povinen mezi úrazy/nemoci pohybového aparátu uvést i zranění páteře, která prodělal, nebo s nimiž se léčil, když tato zranění byla vážnějšího charakteru a vyžadovala několikaměsíční rekonvalescenci, svou povinnost dle § 2788 o. z. nesplnil. Stejně tak nemůže být pochyb ani o tom, že žalobce byl na informace týkající se jeho zdraví dotázán písemně formou osobního dotazníku, ostatně žalobce tuto skutečnost ani nerozporuje. Na základě provedeného dokazování shledal splněnu i podmínku důležitosti zatajené informace pro vyhodnocení rizika a pojistných podmínek, nebo pro uzavření smlouvy jako takové. Z žádosti žalované po prošetření pojistné události je zřejmé, že jakmile se žalovaná z lékařských zpráv dozvěděla o předchozích onemocněních bederní páteře žalobce, požadovala po žalobci uzavření dodatku k pojistné smlouvě týkající se výluky z pojistného plnění v případě problémů v oblasti bederní páteře. Žalovaná ke svému požadavku uvedla, že by pojistnou smlouvu při znalosti těchto informací neuzavřela, případně by ji uzavřela za zcela odlišných podmínek, tím je naplněna další podmínka § 2809 o. z. V řízení bylo také jasně prokázáno, že o problémech se zády žalobce se žalovaná dozvěděla až v okamžiku šetření pojistné události, a také, že mezi neuvedením kompletních informací stran nemocí pohybového aparátů a pojistnou událostí existuje příčinná souvislost. Soud I. stupně dodal, že při zkoumání existence příčinné souvislosti vycházel především ze znaleckého posudku [tituly před jménem] [jméno FO], který uvedl, že u žalobce v oblasti páteře již v době úrazu existovaly rozsáhlé degenerativní změny, které se musely tvořit několik let, což bezprostředně navazuje na úrazy popsané ve zdravotnické dokumentaci žalobce. Ze znaleckého posudku jakož i z výslechu znalce navíc vyplynulo, že zatímco úraz, který je předmětem projednávaného plnění, přispěl k aktuálnímu zdravotnímu stavu žalobce přibližně měrou 25%, jeho předchozí stav se na něm podílel přibližně 30 – 40%, tedy měrou vyšší, podstatnou, značnou. Vztah příčinné souvislosti mezi neuvedenými informacemi a aktuálním stavem žalobce je na základě těchto informací rovněž prokázán, když o vztah příčinné souvislosti se jedná právě tehdy, vznikla-li škoda následkem úrazu (tj. bez úrazu by škoda nevznikla, tak jak vznikla). Úraz přitom nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou. Zde soud I. stupně odkázal na rozhodnutí sp. zn. 21 Cdo 1508/2007.

7. Soud I. stupně tedy shledal, že žalované vznikl nárok pojistné plnění dle uzavřené pojistné smlouvy odmítnout dle § 2809 o. z., neboť žalobce nesplnil svou povinnost k pravdivým a úplným sdělením o svém zdravotním stavu, ke které je zavázán dle § 2788 o. z. Pro úplnost soud I. stupně uvedl, že v rámci VPP pojistné smlouvy byla v oddíle 7 článku 7.1 písm. c) sjednána výluka pro diagnózy: výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiné dorzopatie (diagnózy M40 – M54). Z lékařských zpráv, jakož i z výpovědi znalce přitom vyplynulo, že následky, kterými žalobce trpí a jejichž odškodnění se nyní domáhá, spadají právě pod tuto diagnózu. Z uvedeného je zřejmé, že i pokud by žalované nevznikl nárok na odmítnutí plnění dle § 2809 o. z., nebyla by povinna k poskytnutí pojistného plnění v souvislosti s těmito problémy, a to pro pojistnou smlouvou sjednanou výluku pojištění.

8. S ohledem na skutečnost, že žalované prokazatelně vznikl nárok na odmítnutí pojistného plnění ve vztahu k problémům žalovaného s bederní páteří, zabýval se soud I. stupně dále otázkou případného neoprávněného krácení ve vztahu k poranění ramenního kloubu. Z provedených důkazů je zřejmé, že poranění ramenního kloubu nezpůsobilo trvalé následky ani invaliditu žalobce, a v úvahu proto připadá pouze případný nárok žalobce na denní odškodné léčby úrazu. Zde pak soud I. stupně při posuzování nároku žalobce vycházel ze zprávy lékaře [tituly před jménem] [jméno FO] ze dne 1. 8. 2019, ze které vyplývá, že žalobce při kontrole uvedl pouze problémy s páteří, a rovněž diagnóza lékaře zmiňuje pouze bolesti dolní části zad a poranění páteře. Vzhledem k tomu, že žalobce v řízení neprokázal, že by léčba ramene probíhala i po 1. 8. 2019, shledal soud i tento žalobcem uplatňovaný nárok neoprávněným.

9. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 zákona č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád (dále jen „o. s. ř.“).

10. Proti napadenému rozsudku podal žalobce včasné a přípustné odvolání, které následně ještě doplnil. Namítal nepřezkoumatelnost rozsudku, nesprávná skutková zjištění a nesprávné právní posouzení věci. Soudu I. stupně vytýkal mj. i jeho závěr o tom, že žalobce neuvedl do zdravotního dotazníku úraz podvrtnutí levého ramenního kloubu, když k takovému úrazu nikdy nedošlo, sám však uvedl, že tato skutečnost není rozhodná, neboť na následky omezení hybnosti ramenního kloubu žalovaná plnila. Ohradil se také proti tomu, že by úmyslně zatajil úrazy zad. Zopakoval, že v době uzavírání pojistné smlouvy žádné chronické problémy se zády neměl. Poukázal na podmínky, ve kterých bývají sjednávány pojistné smlouvy, což může vést snadno k opomenutí. Zdůraznil, že podstata práva pojišťovny odepřít pojistné plnění ve smyslu § 2809 o. z. spočívá primárně v otázce příčinné souvislosti mezi skutečností neuvedenou do dotazníku a pojistnou událostí. Dále také v tom, zda by žalovaná skutečně při znalosti prodělaných a žalobcem nesporně neuvedených úrazů raději pojistnou smlouvu neuzavřela nebo by si byla vymínila jiné podmínky než ty, za nichž předmětná pojistná smlouva byla uzavřena. Naplnění obou zmíněných podmínek najednou je klíčové pro to, aby pojišťovně mohlo být přiznáno právo na odepření jinak nesporného pojistného plnění. Soudem I. stupně také zůstala opomenuta podmínka podle § 2809 písm. b) o. s. ř., tedy zaviněné porušení povinnosti stanovené § 2788 o. z. Soud I. stupně dezinterpretoval závěry soudem ustanoveného znalce [tituly před jménem] [jméno FO], kdy úraz (uplatněný u pojišťovny) zhoršil zdravotní stav žalobce o dalších 25%, což odpovídá I. stupni invalidity. Nebyla prokázána příčinná souvislost mezi neuvedeným úrazem zad z let 2009 a 2012 a vznikem invalidity v roce 2020. Žalovaná si sama mohla vyžádat zdravotní dokumentaci žalobce. Bylo na žalované, aby prokázala, že by s žalobcem neuzavřela pojistnou smlouvu, nebo ji uzavřela za jiných podmínek, pokud by věděla i o úrazech zad z období let 2009 a 2012. Další argumentace pak směřovala do nepřiznání denních plateb odškodnění.

11. Žalovaná při jednání odvolacího soudu navrhla potvrzení napadeného rozsudku jako věcně správného.

12. Odvolací soud přezkoumal napadené rozhodnutí včetně řízení, které jeho vydání předcházelo podle § 212 a § 212a o. s. ř., a dospěl k závěru, že odvolání není důvodné. S ohledem na postoj žalované v otázce nákladů řízení, která se práva na jejich náhradu vzdala, a to za řízení před soudem I. stupně i před odvolacím soudem, pak odvolací soud změnil jen nákladový výrok.

13. Soud I. stupně zjistil skutkový stav v míře dostačující pro jeho rozhodnutí a takto zjištěný skutkový stav i správně právně posoudil. Lze tak plně odkázat na jeho podrobné, výstižné a správné odůvodnění, se kterým odvolací soud souhlasí.

14. K podstatným odvolacím námitkám odvolací soud jen stručně dodává, že napadené rozhodnutí nelze v žádném případě považovat za nepřezkoumatelné. Soud I. stupně se vypořádal se všemi relevantními skutečnostmi. Zde je třeba zdůraznit, že odmítnutí plnění žalované s odkazem na § 2809 o. z. se vztahovalo ke všem uplatněním nárokům, tedy nároku na denní odškodnění, plnění za invaliditu a plnění za trvalé následky úrazu, přičemž tyto nároky byly vázány k poranění dolní části zad, resp. páteře v této oblasti, ve vztahu k nimž žalovaná tvrdila, že jí žalobce při sjednávání pojistné smlouvy neúplně informoval o prodělaných úrazech a onemocněních. Rozsudek je tedy v tomto směru srozumitelný. Navíc dle ustálené judikatury Nejvyššího soudu měřítkem toho, zda rozhodnutí soudu I. stupně je či není přezkoumatelné, nejsou požadavky odvolacího soudu na náležitosti odůvodnění rozhodnutí soudu I. stupně, ale především zájem účastníků řízení na tom, aby mohli náležitě použít v odvolání proti tomuto rozhodnutí odvolací důvody. I když tedy rozhodnutí soudu I. stupně nevyhovuje všem požadavkům na jeho odůvodnění, není nepřezkoumatelné, jestliže případné nedostatky odůvodnění nebyly – podle obsahu odvolání – na újmu uplatnění práv odvolatele (k tomu srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 6. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2543/2011). Ani ve světle ustálené judikatury Nejvyššího soudu tak nelze napadený rozsudek považovat za nepřezkoumatelný.

15. Napadené rozhodnutí vycházelo z řádně zjištěného skutkového stavu. Zjištění o předchozím léčení žalobce s problémy s páteří v dolní oblasti zad, ať již v důsledku opakovaných bolestivých stavů nebo bolesti po nárazu kostrče a podvrtnutí křížobederní páteře vyplývají ze znaleckého posudku znalce [tituly před jménem] [jméno FO] (viz bod 21 napadeného rozsudku), předchozí léčení s páteří připouští i žalobce ve své výpovědi, byť popírá chronickou povahu bolesti (viz bod 6 napadeného rozsudku). Pokud žalobce tyto skutečnosti neuvedl do osobního dotazníku při sjednávání pojistné smlouvy, lze v tom spatřovat porušení povinnosti stanovené v § 2788 odst. 1 o. z. Zde povinnost pravdivě a úplně popsat své zdravotní obtíže stíhala žalobce, nikoliv žalovanou a nelze vinu za její nesplnění přenášet na žalovanou, jak činí žalobce v námitce, že by léčení žalobce s páteří žalovaná zjistila, pokud by si vyžádala výpis poskytnutých léčebných úkonů. Současně předchozí potíže s páteří v dolní oblasti zad, tedy v oblasti beder, jsou v příčinné souvislosti s aktuálními obtížemi žalobce v této oblasti, byť samotný úraz z 19. 7. 2019 problémy žalobce s páteří v této oblasti ještě prohloubil. Žalovaná se také o předchozích problémech žalobce s páteří, které měl ještě před uzavřením pojistné smlouvy, dozvěděla až v rámci šetření předmětné pojistné události z 19. 7. 2019 a reagovala na to tím, že požadovala uzavření dodatku k pojistné smlouvě vylučující její plnění právě při problémech žalobce v dolní oblasti zad, tedy v oblasti bederní páteře. Odvolací soud má tak shodně se soudem I. stupně za to, že byly naplněny podmínky pro odmítnutí plnění dle § 2809 o. z. Je přitom nerozhodné, že úraz, jenž byl uplatněn v rámci nyní řešené pojistné události, přispěl dle vyjádření znalce k dalším problémům žalobce s páteří v oblasti beder v rozsahu cca 25%, tedy že se v důsledku tohoto úrazu stav žalobce zhoršil cca o 25% oproti stavu před úrazem z 19. 7. 2019. S ohledem na výše uvedené skutečnosti, a především nedbale vyplněný osobní dotazník, žalovaná mohla odmítnout plnit na denní dávku odškodnění, když přetrvávající potíže již vyhodnotila jako důsledek chronických změn na páteři; také mohla odmítnout plnit na trvalé následky a invaliditu, vše ve vztahu k problémům v dolní části zad, podmínky pro aplikaci § 2809 tak byly naplněny. Rozhodnutí soudu I. stupně ve výroku I o věci samé je proto správné a odvolací soud je v tomto výroku dle § 219 o. s. ř. potvrdil.

16. Pokud jde o náklady řízení před soudem I. stupně, zde odvolací soud výrok II ukládající povinnost k jejich náhradě žalobci ve výši 115 875 Kč změnil dle § 221 odst. 1, písm. b) o. s. ř., a to z toho důvodu, že se při jednání odvolacího soudu žalovaná náhrady nákladů řízení před soudem I. stupně výslovně vzdala.

17. O náhradě nákladů odvolacího řízení rozhodl pak odvolací soud dle § 224 odst. 1 o. s. ř. a § 142 odst. 1 o. s. ř. a contrario, neboť se i jejich náhrady žalovaná výslovně vzdala.