o 500 000 Kč s příslušenstvím

1. Uvedeným rozsudkem soud prvního stupně zamítl žalobu o zaplacení částky 500 000 Kč se specifikovaným úrokem z prodlení a uložil žalobkyni povinnost zaplatit žalované náklady řízení ve výši 2 100 Kč.

2. Vycházel ze zjištění, že žalobkyně uzavřela dne 3. 5. 2020 s žalovanou pojistnou smlouvu, pojišťovacím zprostředkovatelem byl její manžel [tituly před jménem] [jméno FO], pojištění zahrnovalo připojištění za hospitalizaci a [název]) při pojistné částce 500 000 Kč. Součástí smlouvy byly podmínky pojištění, pro poskytnutí pojistného plnění pro případ vážných zdravotních událostí ([název]) je zapotřebí splnit všechny uvedené podmínky, u zdravotní události mimoděložní těhotenství je zapotřebí stanovení diagnózy prokázáním laboratorními nebo zobrazovacími metodami, které jsou v těchto případech obvykle používány, diagnózu musí stanovit lékař s příslušnou specializací a je nutné ji doložit výsledky vyšetření provedených objektivními vyšetřovacími metodami. Žalobkyně dne 9. 3. 2023 absolvovala umělé oplodnění, následovalo krvácení dne 18. 3. 2023, dne 27. 3. 2023 byla vyšetřena v klinice, byla doporučena kontrola v nemocnici pro případnou hospitalizaci. Žalobkyně byla hospitalizována od 27. 3. 2023 do 1. 4. 2023, dne 29. 3. 2023 byla provedena diagnostická laparoskopie, kde přesvědčivě nezobrazeno, GEU nebylo viděno na žádné straně. Jako diagnóza je uvedeno mimoděložní těhotenství. Dne 11. 4. 2023 nahlásila žalobkyně pojistnou událost mimoděložní těhotenství, žalovaná dne 9. 6. 2023 ukončila šetření pojistné události a shledala oprávněným pouze plnění ve výši 3 000 Kč za hospitalizaci žalobkyně. Ve věci byl podán znalecký posudek, v němž znalec konstatoval, že pro stanovení diagnózy mimoděložní těhotenství se nejčastěji používá vyhodnocení laboratorních hodnot hCG v kombinaci s ultrazvukovým vyšetřením, definitivní diagnóza je stanovena při laparoskopii nebo laparotomii, stoprocentní průkaz je pouze histologický. Při nižším týdnu těhotenství je vždy pochybnost ohledně umístění embrya, pouze z hodnot hCG není možné určit, zda se jedná o nitroděložní nebo mimoděložní těhotenství, v druhém týdnu těhotenství embryo při zobrazovacích metodách běžně vidět nebývá. Na základě předložených lékařských zpráv nelze jednoznačně určit, kde přesně v těle se embryo nacházelo, je možné, že se nacházelo v děloze, avšak z důvodu nízké hladiny hCG nebylo na ultrazvuku zobrazeno, v daném případě se jednalo o podezření na mimoděložní těhotenství, které však nebylo přesvědčivě prokázáno ani na ultrazvuku, ani při laparoskopii. Po právní stránce soud prvního stupně konstatoval, že mezi účastnicemi byla uzavřena smlouva o pojištění osob ve smyslu § 2824 a násl. o. z., v případě stanovení diagnózy mimoděložního těhotenství měla žalobkyně právo na výplatu částky 500 000 Kč. Znaleckým posudkem však bylo prokázáno, že se v posuzovaném případě jednalo pouze o podezření na mimoděložní těhotenství, které nebylo přesvědčivě prokázáno na ultrazvuku ani při laparoskopii, závěr nemocnice, podle kterého byla na propouštěcí zprávě uvedena diagnóza mimoděložní těhotenství, není rozhodný, pro vznik nároku bylo nezbytné, aby žalobkyně existenci mimoděložního těhotenství prokázala běžnými laboratorními a zobrazovacími metodami. I samotná propouštěcí zpráva nemocnice uvádí, že při laparoskopii nebylo embryo přesvědčivě zobrazeno. Ze samotných hodnot hCG pak mimoděložní těhotenství diagnostikovat nelze. Soud prvního stupně zdůraznil, že podaný znalecký posudek obsahuje všechny formální náležitosti, jeho závěry jsou logicky a srozumitelně zdůvodněny, znalec jednoznačně a srozumitelně vysvětlil, že se v posuzovaném případě jednalo o podezření na mimoděložní těhotenství, které nebylo přesvědčivě prokázáno. Pro vznik nároku na pojistné plnění bylo povinností žalobkyně prokázat diagnózu mimoděložního těhotenství, to se však ani přes poučení podle § 118a odst. 3 o. s. ř. nestalo. Smlouva jednoznačně stanoví, co je třeba pro vznik nároku na pojistné plnění, jedná se přitom o objektivní skutečnost (mimoděložní těhotenství) která nemůže být smluvním ujednáním deformována v tom smyslu, že by pojistné plnění mělo být vyplaceno i v situaci, kdy diagnózu nebude možné prokázat. Veden těmito závěry soud prvního stupně žalobu zamítl a o nákladech řízení rozhodl podle § 142 odst. 1 o. s. ř.

3. Rozsudek napadla odvoláním žalobkyně. Namítala, že skutečnost, zda pojistná událost nastala, má být dle smlouvy určena laboratorními a zobrazovacími metodami, které nejsou ve smlouvě nijak blíže specifikovány, žalobkyně při uzavření smlouvy nemohla ovlivnit, jak bude při detekci mimoděložního těhotenství postupováno a jaké zobrazovací a laboratorní metody budou použity. Detekci mimoděložního těhotenství určuje lékař, žalobkyně tak nemohla ovlivnit či předvídat jeho postup, při uzavírání pojistné smlouvy nepochybila. Pojistná smlouva se vztahuje na všechna stadia těhotenství, nevylučuje z pojištění jeho rané stadium, použité metody pro zjištění stavu pacientky nemusí být stoprocentně průkazné, to však nelze přičítat k tíži žalobkyni. Stoprocentní jistota mohla existovat pouze v případě použití histologie, k čemuž nedošlo. Pokud při použití zobrazovacích metod nemohlo být mimoděložní těhotenství na 100 % prokázáno, jedná se o podmínku nesplnitelnou, a nelze proto konstatovat, že žalobkyně neunesla důkazní břemeno. Mimoděložní těhotenství navíc bylo diagnostikováno v lékařské zprávě, na základě které byla žalobkyně přijata do nemocnice, a rovněž v lékařské zprávě propouštěcí. Závěrem navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek změnil a žalobě vyhověl.

4. Žalovaná se ve vyjádření ztotožnila se závěry soudu prvního stupně, poukázala na podmínky, za nichž lze přistoupit k výplatě pojistného plnění, přičemž v daném případě diagnóza mimoděložního těhotenství nebyla potvrzena, a to ani soudem ustanoveným znalcem, mimoděložní těhotenství tedy nebylo potvrzeno lékařem, nebylo prokázáno laboratorními a zobrazovacími metodami, těhotenství bylo bez komplikací a skončilo v samém počátku, nejednalo se tedy o závažné onemocnění (diagnózu). Závěrem navrhla, aby odvolací soud napadený rozsudek potvrdil.

5. Žalobkyně v replice uvedla, že pokud by těhotenství bylo bez komplikací, nemusela být žalobkyně hospitalizována v nemocnici, důvodem hospitalizace bylo právě mimoděložní těhotenství, což je stav ohrožující život pacientky. Mimoděložní těhotenství bylo potvrzeno v lékařských zprávách a nebylo vyvráceno ani znalecký posudkem.

6. Odvolací soud přezkoumal z podnětu odvolání žalobkyně napadený rozsudek i řízení předcházející jeho vyhlášení podle § 212 a § 212a o. s. ř. a neshledal odvolání důvodným. Soud prvního stupně správně zjistil skutkový stav věci v rozsahu potřebném pro konečné rozhodnutí a nepochybil ani při jejím právním posouzení, odvolací soud se s jeho závěry ztotožňuje.

7. Soud prvního stupně správně konstatoval, že v pojistné smlouvě, jejíž součástí jsou podmínky pojištění, bylo ujednáno, že u zdravotní události mimoděložní těhotenství je zapotřebí stanovení této diagnózy prokázáním laboratorními nebo zobrazovacími metodami, které jsou v těchto případech obvykle používány. V propouštěcí zprávě Fakultní nemocnice [adresa] se uvádí, že pacientka byla přijata pro susp. mimoděložní těhotenství, 29. 3. provedena diagnostická laparoskopie, kde přesvědčivě nezobrazeno. V závěru je uvedena diagnóza mimoděložní těhotenství. Ve věci byl ustanoven znalec [tituly před jménem]. [jméno FO], který zodpověděl všechny položené otázky (včetně dotazů navržených účastnicemi řízení) a jednoznačně, vysvětlil, jaké metody se používají pro stanovení diagnózy mimoděložní těhotenství s tím, že definitivní diagnóza je stanovena při laparoskopii nebo laparotomii, stoprocentní průkaz je pouze histologický. Pouze z hodnot hCG není možné určit, zda se jedná o nitroděložní nebo mimoděložní těhotenství, v druhém týdnu těhotenství embryo při zobrazovacích metodách běžně vidět nebývá, na základě lékařských zpráv, které byly předloženy, nelze jednoznačně určit, kde přesně v těle se embryo nacházelo, je možné, že se nacházelo v děloze, avšak z důvodu nízké hladiny hCG nebylo na ultrazvuku zobrazeno. Jednalo se tedy o podezření na mimoděložní těhotenství, které však nebylo přesvědčivě prokázáno na ultrazvuku ani při laparoskopii. Soud prvního stupně správně zdůraznil, že tyto závěry znalce jsou jednoznačné a srozumitelné, znalecký posudek obsahuje všechny formální náležitosti, je logicky zdůvodněn, neobsahuje žádné vnitřní rozpory, a je tedy třeba z něho při rozhodování a posuzování základní předběžné otázky ohledně diagnózy žalobkyně vycházet. Závěry znalce nebyly zpochybněny ani samotnou žalobkyní, při jednání soudu prvního stupně dne 25. 3. 2025, kde byl proveden důkaz znaleckým posudkem, zástupkyně žalobkyně uvedla, že nejednoznačné nejsou jednotlivé odpovědi, ale celkový závěr znaleckého posudku. Celkový závěr znaleckého posudku však vychází právě z jednotlivých odpovědí, které jsou jednoznačné, přičemž závěr je takový, že v posuzovaném případě se jednalo o podezření na mimoděložní těhotenství, které nebylo přesvědčivě prokázáno. Je tedy správný závěr soudu prvního stupně, že žalobkyně ani přes poučení dle § 118a odst. 3 o. s. ř. neprokázala existenci diagnózy mimoděložního těhotenství.

8. K odvolacím námitkám žalobkyně je třeba ještě dodat, že žalobkyně při uzavírání smlouvy nemohla ovlivnit, jakým způsobem bude v budoucnu postupováno při detekci mimoděložního těhotenství lékařem a jaké zobrazovací a laboratorní metody budou použity, to však nic nemění na tom, že pojistná událost je v daném případě definována jasně, tedy že mimoděložní těhotenství musí být prokázáno laboratorními nebo zobrazovacími metodami, které jsou obvykle používány, což se v daném případě nestalo. Skutečnost, že diagnóza mimoděložní těhotenství je uvedena v propouštěcí zprávě, existenci této diagnózy neprokazuje, jak jednoznačně vyvrátil důkaz znaleckým posudkem. Ani skutečnost, že v raném stadiu těhotenství je mimoděložní těhotenství obtížněji diagnostikovatelné, nemění nic na tom, že existence této diagnózy prokázána nebyla. Požadavek na stoprocentní prokázání mimoděložního těhotenství nelze považovat za nesplnitelnou podmínku, je-li právě tato diagnóza podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění, není možné takový nárok přiznat za stavu, kdy existence diagnózy prokázána není, a to ať již z jakýchkoliv důvodů. Uvedla-li žalobkyně při jednání před odvolacím soudem, že smluvní ujednání by měla být vykládána ve prospěch žalobkyně, nemění to nic na tom, že nárok na pojistné plnění je dán pouze v případě, že existence pojistné událostí je prokázána, tato zásada obecně platí ve všech případech pojištění, v daném případě u zdravotní událostí mimoděložní těhotenství podle smlouvy bylo zapotřebí stanovení diagnózy mimoděložního těhotenství s doložením výsledky vyšetření provedených objektivními vyšetřovacími metodami, tento předpoklad však splněn nebyl, diagnóza mimoděložního těhotenství prokázána nebyla, což je objektivní závěr, na kterém jakýkoliv jiný výklad pojistné smlouvy nemůže nic změnit.

9. Z výše uvedených důvodů je zřejmé, že žalobkyni nevznikl nárok na pojistné plnění z uzavřené smlouvy, soud prvního stupně rozhodl správně, pokud žalobu zamítl, a proto odvolací soud potvrdil napadený rozsudek podle § 219 o. s. ř. včetně výsledku sporu odpovídajícího akcesorického výroku o nákladech řízení.

10. O nákladech odvolacího řízení bylo rozhodnuto dle § 142 odst. 1 o. s. ř. ve spojení s § 224 odst. 1 o. s. ř., když žalovaná měla i v odvolacím řízení plný úspěch. Náklady odvolacího řízení představuje paušalizovaná náhrada hotových výdajů nezastoupeného účastníka podle § 151 o. s. ř. ve spojení s vyhláškou č. 254/2015 Sb. za žalovanou při odvolacím jednání výslovně požadované 2 úkony v podobě vyjádření k odvolání a účasti při odvolacím jednání.